Ombro e Musculação

O fortalecimento do ombro e cintura escapular com exercícios de musculação é saudável e fundamental para a prevenção de dor ou de instabilidade do ombro. Exercícios e treinamento na academia devem ser estimulados para a melhora da qualidade de vida.

Por outro lado, muitos exercícios da musculação ou mesmo de treinamento funcional podem causar diversas lesões no ombro. A incidência de lesões do ombro na academia tem aumentado em todas as faixas etárias.

Dentre as lesões mais comuns, podemos citar:

A prevenção de lesões deve ser individualizada por um educador físico ou fisioterapeuta. Para os indivíduos com dor no ombro e que gostariam de iniciar ou continuar exercícios de musculação, uma avaliação com um especialista em ombro é fundamental.

No vídeo abaixo, gravado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da USP, deixo algumas dicas de exercícios que podem diminuir os riscos de lesões do ombro na musculação.

Lesão do Manguito Rotador

 
 

As causas mais comuns de dor no ombro estão relacionadas aos tendões do manguito rotador. Entenda as principais doenças relacionadas ao manguito rotador nos links abaixo:

O que são os tendões do manguito rotador?

Tendinite e bursite do ombro

Lesão dos tendões do manguito rotador

Artropatia do manguito rotador

Discinesia de escápula (escápula alada)

O que é a discinesia da escápula (escápula alada)?

A escápula faz a principal conexão e transmissão de energia entre o tronco e a cintura escapular e serve de base para a origem e inserção de diversos músculos. Além dos músculos, sua única conexão com o tronco é feita através da clavícula. Por isso, alterações da clavícula ou das articulações acromioclaviculares e esternoclaviculares podem repercutir na movimentação da escápula.

 
Musculatura paraescapular

Musculatura paraescapular

 

A discinesia da escápula é a alteração dos movimentos normais da escápula, originado por diferentes causas. A simples alteração do movimento, independente da causa é chamada de discinesia da escápula. O termo escápula alada é mais antigo e, hoje, representa as alterações mais graves da escápula, causadas, em geral, por lesões de nervos específicos.

A discinesia é uma doença que vem sendo estudada mais recentemente, principalmente após os estudos publicados por Ben Kibler, um estudioso no assunto. Alterações no movimento da escápula provavelmente são mais frequentes do que o relatado na literatura médica, pois muitos casos são subdiagnosticados, principalmente pelo falta de conhecimento no assunto.

avaliação clínica do paciente com discinesia da escápula. A) em repouso B) com elevação do ombro

avaliação clínica do paciente com discinesia da escápula. A) em repouso B) com elevação do ombro

Quais as causas de discinesia da escápula?

Existem diversas causas para a alteração dos movimentos da escápula e que podem ser diagnosticadas clinicamente ou por exames de imagem.

Desequilíbrio muscular (funcional)

É a causa mais mais comum de discinesia da escápula.

  • Existem 3 músculos principais para estabilizar a escápula, que são: serrátil anterior, porção superior do trapézio e porção inferior do trapézio.
  • O desequilíbrio muscular mais comum ocorre por fraqueza do músculo serrátil anterior e pela porção inferior do trapézio, associado também a contratura muscular da porção superior do trapézio e do peitoral menor. A falta de exercícios para os musculos acima e os vícios posturais são a principal causa desse desequilíbrio.
  • O seu diagnóstico é feito pelo exame físico. Exames subsídiarios podem ser necessários para excluir outras causas.
Discinesia da escápula por desequilíbrio muscular

Discinesia da escápula por desequilíbrio muscular

Lesões neurológicas

São causas relativamente raras de discinesia da escápula, porém provocam alterações mais graves e pronunciadas.

1) Lesão do nervo torácico longo

  • Causa perda da função do músculo serrátil anterior
  • Causado por traumas leves ou repetitivos, uso de muletas e eventualmente traumas cervicais. Em muitos casos não há definição da causa, sendo descrito mais recentemente a origem por possível síndrome compressiva.

2) Lesão do nervo espinal acessório

  • É um nervo em risco durante cirurgias cervicais ou até mesmo biópsia de linfonodos na região mais baixa do pescoço.
  • Sua lesão causa perda da função do músculo trapézio. Dependendo do grau de lesão, podem haver diferentes graus de perda da função do músculo.
Tipos de escápula alada por lesão neurológica

Tipos de escápula alada por lesão neurológica

3) Distrofia facioescapuloumeral

  • É uma doença neuromuscular, que acomete pacientes jovens e causa alterações do movimento da escápula de maneira bem acentuada, com alterações em toda cintura escapular
  • O seu diagnóstico deve ser realizado por um médico neurologista.
 
Escápula alada por distrofia fascioescapuloumeral

Escápula alada por distrofia fascioescapuloumeral

 

Secundárias

Não há, necessariamente, uma alteração no equilíbrio muscular e a alteração é gerada por essas diferentes causas.

Causas secundárias de discinesia da escápula. A) Tumor benigno (osteocondroma) B) lesão SLAP c) lesão extensa do manguito rotador

Causas secundárias de discinesia da escápula. A) Tumor benigno (osteocondroma) B) lesão SLAP c) lesão extensa do manguito rotador

 

Quais as consequências da discinesia da escápula?

  • Pode causar dor ao redor da escápula, por contraturas e por síndrome miofascial
  • Perda de força no membro superior acometido, com dificultade para levantar o braço acima da altura do ombro
  • Pode causar no ombro, por tendinopatias causadas pelo impacto subacromial secundário à queda da escápula
  • Mais raramente pode causar a síndrome do desfiladeiro torácico, que significa uma compressão das estruturas neurovasculares que inervam e irrigam todo o membro superior.
  • Podem causar parestesias (formigamentos) no braço
  • Também podem dar origem à creptacao escapulotorácica, em que há estalos na região superior da escápula (próxima ao pescoço)

Qual é o tratamento da discinesia da escápula (escápula alada)?

Para os desequilíbrios musculares e nos casos precoces de lesões neurológicas, o tratamento preconizado é a reabilitação. Os principais objetivos são o reequilíbrio muscular, fortalecendo os músculos com fraqueza e alongando aqueles com contraturas musculares. A reabilitação deve ser individualizada, portanto, para cada paciente. Para os casos considerados funcionais, a reabilitação pode promover a resolução completa da discinesia. Para aqueles com lesão neurológica, a reabilitação pode permitir a compensação muscular. Além disso, a maioria das lesões do nervo torácico longo é autolimitada, com duração de 6 a 12 meses. Em alguns casos irreversíveis de lesão neurológica, órteses de posicionamento da escápula podem ser utilizadas.

Como é o tratamento cirúrgico da discinesia da escápula (escápula alada)?

Para os casos de desequilíbrio muscular sem outras causas secundárias não há nenhum tratamento cirúrgico.

Para os casos de lesão neurológica dos nervos torácico longo ou espinal acessório existem cirurgias de transferências musculares nos casos em que a reabilitação falhou após cerca de 12 meses e quando a função do nervo não retornou. As transferências musculares permitem que um músculo normal substitua a função do músculo lesado e são eficazes.

Para os casos de distrofia facioescapuloumeral ou nos casos em que as cirurgias prévias falharam, a opção cirúrgica é a artrodese escapulotoracica.

Para os casos secundários, a doença de base deve ser tratada e as lesões corrigidas para o retorno da função normal da escápula.

Transferência muscular para lesão do nervo espinal acessório cirurgia de eden-lange)

Transferência muscular para lesão do nervo espinal acessório cirurgia de eden-lange)

Transferência muscular para lesão do nervo torácico longo (cirurgia de melvin-post)

Transferência muscular para lesão do nervo torácico longo (cirurgia de melvin-post)

Epicondilite medial

O que é a epicondilite medial?

A epicondilite medial se caracteriza pelo processo inflamatório e degenerativo da origem dos tendões flexores do antebraço. Esses tendões são aqueles responsáveis pela flexão, ou seja, para dobrar o punho e dos dedos.

A epicondilite medial ocorre em aproximadamente 0,5% da população geral em idade produtiva, e apresenta maior prevalência na faixa etária de 45 a 55 anos. A maioria dos pacientes (75%) apresentam sintomas no membro superior dominante. A epicondilite lateral ocorre cerca de 7 a 10 vezes mais que a medial.

O que causa a epicondilite medial?

A causa principal da epicondilite medial é a sobrecarga repetitiva dos músculos flexores do antebraço. Diversos esportes e atividades podem gerar essa sobrecarga, como o golfe, o tênis e a musculação. Um evento único traumático também pode gerar a epicondilite. Atividades de trabalho que necessitam de movimentação repetitiva dos flexores também estão asssociados à epicondilite medial.

Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da epicondilite medial?

A epicondilite medial causa dor na parte medial (ou interna) do cotovelo. A dor pode irradiar para o antebraço, mas tem seu ponto mais doloroso próximo ao osso medial do cotovelo (epicondilo medial).

A neuropatia do nervo ulnar no cotovelo pode estar associada à epicondilite medial. Essa neuropatia significa uma compressão do nervo ulnar (síndrome do túnel cubital), que está logo posterior ao epicondilo medial e pode causar parestesia (formigamentos) no 4° e 5° dedos da mão e até perda de força nos casos mais graves.

Em algumas casos, a epicondilite medial pode estar associada à instabilidade medial do cotovelo. A instabilidade do cotovelo ocorre em praticantes de esportes de arremesso, que realizem o movimento em valgo de modo repetitivo, que pode causar lesões nos ligamentos mediais do cotovelo.

Exames de imagem são necessários apenas nos casos respondem ao tratamento inicial ou nos casos em que há dúvida quanto ao diagnóstico. O exame de ultrassom e a ressonância magnética são os mais utilizados e tem boa acurácia para o diagnóstico da epicondilite medial.

Qual é o tratamento da epicondilite medial?

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O tratamento da epicondilite é não-operatório e deve ser ajustado às atividades de cada paciente e, como princípios gerais, baseia-se no controle da dor, na reabilitação da musculatura acometida e na prevenção. Apresenta uma taxa de sucesso de 88 a 96%. Para o controle da dor, diversas medidas podem ser indicadas pelo médico, como o uso de medicações anti-inflamatórias orais e tópicas, órteses e imobilizações e terapias como a fisioterapia ou a acupuntura. Infiltrações também podem ser indicadas caso as medidas prévias não sejam eficazes, mas apresentam alguns riscos e não são realizadas de rotina. A reabilitação baseia-se no alongamento da musculatura flexora, que quando realizado com ativação da musculatura antagonista pode ser mais eficaz, e no fortalecimento (para a fase mais tardia).

Como é a prevenção da epicondilite medial?

Após a recuperação da fase aguda dolorosa, a prevenção deve ser realizada, evitando novas crises e recidiva da dor. Alongamento e fortalecimento devem ser realizados de maneira padronizada e frequente. Ajustes no ambiente de trabalho devem ser feitos, evitando-se também a flexão repetitiva do punho e dedos. O treino do gesto esportivo, principalmente no tênis ou no golfe devem ser realizados, evitando o movimento de flexão forçada do punho, para diminuir a sobrecarga muscular da região flexora.

Como é o tratamento cirúrgico da epicondilite medial?

A cirurgia raramente é necessária nessa doença, pois as medidas de reabilitação, quando bem realizadas, resolvem o quadro doloroso. Eventualmente, a epicondilite medial pode persistir apesar do tratamento correto e prolongado. Nesses raros casos, a cirurgia pode ser necessária.

Existem diversas técnicas disponíveis para o tratamento cirúrgico e elas se baseiam na remoção dos tecidos doentes. Nos casos em que há alguma alteração do nervo ulnar, o mesmo deve ser tratado. A descompressão da região do túnel cubital é o procedimento mais comumente realizado. O nervo pode ser, em algumas técnicas, transposto, ou seja, transferido, para uma região mais anterior, que pode estar acima ou abaixo dos músculos do antebraço.

Luxação esternoclavicular

O que é a luxação esternoclavicular?

A articulação esternoclavicular permite a movimentação entre a clavícula e o tronco, através do osso esterno. É uma articulação pequena, com pouca estabilidade óssea e que depende muito dos ligamentos para permanecer estável.

Luxações da esternoclavicular são extremamente raras, inferior a 3% das luxações da cintura escapular. A maioria dessas luxações é causada por acidentes de motocicleta ou automóveis.

 
 

Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da luxação esternoclavicular?

As lesões da articulação esternoclavicular podem ter diferentes direções, tempo de evolução e gravidade.

Quanto à posição, podem ser:

  • Anterior (para frente)
  • Posterior (para trás)
Direção da luxação esternoclavicular: A) anterior b) Posterior

Direção da luxação esternoclavicular: A) anterior b) Posterior

Quanto ao tempo de evolução e recidiva

  • Aguda
  • Inveterada (quando permaneceu luxada ou fora do "lugar")
  • Instabilidade ou recidivante (quando passou a ocorrer várias vezes)

Quanto à gravidade, às luxações podem ser classificadas em:

  • Tipo 1: Estiramento ligamentar
  • Tipo 2: Subluxação esternoclavicular
  • Tipo 3: Luxação completa (anterior ou posterior)

As luxações podem estar associadas a outras lesões, como fraturas da clavícula, luxação acromioclavicular ou lesão entre a escápula e o tórax (dissociação escápulo-torácica). Também podem estar associadas a lesões neurológicas, torácicas e vasculares, devido à proximidade com estruturas torácicas.

Exames como a tomografia computadorizada podem auxiliar no diagnóstico e na decisão sobre o tratamento. Também auxiliam a diferenciar a luxação esternoclavicular de fraturas da clavícula medial e das lesões da cartilagem de crescimento.

Tomografia computadorizada de caso com luxação posterior esternoclavicular (seta)

Tomografia computadorizada de caso com luxação posterior esternoclavicular (seta)

Qual é o tratamento da luxação esternoclavicular?

O tratamento depende da gravidade, direção e tempo de evolução. Nas luxações completas, o tratamento ideal é a redução da luxação, colocando a articulação no seu local adequado. As luxações posteriores apresentam maior risco de lesões neurovasculares, mas após a redução tendem a permanecer estáveis, sem recidivas. As luxações anteriores tem menor risco, mas apresentam maior chance de recidiva (novas luxações ou instabilidade). Luxações inveteradas (ou crônicas) podem ser tratadas de maneira conservadora se apresentarem poucos sintomas.

Como é o tratamento cirúrgico da luxação esternoclavicular?

O tratamento da luxação na fase aguda (< 2 semanas) é realizado através da redução. Essa redução pode ser realizada de modo fechado, ou seja, sem incisões cirúrgicas. Mas, eventualmente, pode ser necessária a redução aberta (com incisões), devido à interposição de tecidos moles ao redor da articulação. O risco de redução cirúrgica é alto e a opção pelo tratamento conservador pode ser justificada pela baixa incidência de sintomas, principalmente nos casos de luxação anterior.

Para os casos de instabilidade, ou seja, que frequentemente luxam e que permanecem sintomáticos ou para aqueles de luxação inveterada sintomática, o tratamento cirúrgico para reconstrução ligamentar com enxerto pode ser necessário.

Reconstrução ligamentar da articulação esternoclavicular

Reconstrução ligamentar da articulação esternoclavicular

Dor no cotovelo. Principais causas e seu diagnóstico diferencial.

Quais as causas de dor no cotovelo?

Diversas doenças podem ser a causa de dor no cotovelo e o diagnóstico diferencial é essencial para um correto tratamento. Nesse artigo, serão explicados brevemente as principais causas de dor no cotovelo.


 

Epicondilite lateral

A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo. Mas não é a única. Muitos casos podem ser diagnosticados como epicondilite ou a mesma pode coexistir com outras doenças.

A epicondilite lateral é causada por um processo inflamatório e degenerativo nos tendões que originam os músculos extensores do antebraço, mas especificamente no extensor radial curto do carpo. A dor é comumente aguda e intensa, dificultando os movimentos de extensão do punho e dedos (esticar). A dor é 1 cm distal à metade do epicondilo lateral, com piora à extensão resistida do punho. O exame de ultrassom apresenta acurácia variável, com muitos exames falso positivos. A ressonância magnética apresenta maior acurácia e também auxilia no diagnóstico diferencial. No entanto, não é utilizada de rotina e não apresenta correlação direta com a gravidade da dor.

a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor

a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor


Síndromes compressivas

Na região do cotovelo e do antebraço, alguns nervos podem ser comprimidos, causando dor ou perda de função (que pode gerar diminuição de força). Dentre as síndromes compressivas, destacamos abaixo aquelas que comprometem o nervo radio, responsável pela extensão do punho e dedos.

Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão

Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão

Nervo radial

O nervo radial se ramifica em 2 nervos próximo ao antebraço: nervo interósseo posterior (responsável pela parte motora, ou seja, os movimentos) e nervo radial superficial (responsável pela sensibilidade)

Os nervos podem ser comprimidos por diversas estruturas, tumores ou por movimentação repetitiva de rotação do antebraço. As principais causas estão listadas abaixo:

  • Variações anatômicas (um músculo espesso, por exemplo)
  • Arcada de Frohse (uma arcada no músculo supinador)
  • Ramos da artéria recorrente radial (“Leash of Henry”)
  • Lipomas ou tumores
  • Cistos radiocapitelares
  • Bursite bicipital
  • Compressão dinâmica (pronosupinação repetitiva)

O diagnóstico é realizado pelo quadro clínico e exame físico. As características da compressão de cada nervo está resumida abaixo.

Síndrome do interósseo posterior

  • Perda de força da extensão do punho e dedos

Síndrome do túnel radial

  • Dor difusa na parte dorsal do antebraço
  • Sem perda de força
  • Piora com movimentos de rotação do antebraço (pronosupinação)

O diagnóstico diferencial da síndrome do túnel radial com epicondilite é difícil:

  • As doenças podem coexistir
  • O papel do exame do exame de eletroneuromiografia é controverso
  • A ressonância magnética pode demonstrar: edema no trajeto do nervo e atrofia muscular
  • A dor é mais distal ao epicondilo lateral (cerca de 6 cm)
Local da dor na síndrome do túnel radial

Local da dor na síndrome do túnel radial


Nervo cutâneo lateral do antebraço

Outro nervo sensitivo que pode ser comprimido é o nervo cutâneo lateral do antebraço, que é uma continuação do nervo musculocutâneo e é responsável pela sensibilidade na parte lateral do antebraço.

Suas principais causas:

  • Compressão pela margem lateral do bíceps
  • Lesão por punção venosa
  • Compressão no arremessador (em extensão e pronação ao final do arremesso)
  • Rotura do bíceps distal

O diagnóstico é realizado através do quadro clínico e do exame físico:

  • Dor no cotovelo irradiada para a lateral do antebraço, associada a parestesia
  • Piora com extensão do punho e pronação
  • Teste do tinel no “Ponto de Olson” - intersecção entre a prega cubital e o bíceps distal
  • Ressonância magnética pode em alguns casos demonstrar espessamento do nervo

Instabilidade do cotovelo

Lesão ligamentar e da cápsula articular do cotovelo: A) Frente; B) Perfil

Lesão ligamentar e da cápsula articular do cotovelo: A) Frente; B) Perfil

A instabilidade posterolateral rotatória do cotovelo pode se manifestar com dor ao invés de luxações recidivantes do cotovelo. No entanto, lesões do ligamento do cotovelo (colateral ulnar) podem estar presentes em até 25% dos casos de epicondilite, sendo mais comuns. Quando a lesão ligamentar coexistir com a epicondilite lateral, há maior risco de tratamento do tratamento conservador (reabilitação e demais medidas).

O diagnóstico através do exame físico é difícil é visa reproduzir a instabilidade do cotovelo com manobras específicas. O paciente também pode referir dor e sensação de instabilidade ao se levantar de uma cadeira usando os braços como apoio ou durante exercícios de flexão de braço.

A ressonância magnética tem papel importante nesse diagnóstico e pode demonstrar as lesões do ligamento colateral ulnar, edema na cabeça do rádio e na parte posterior do capítulo.


Plica sinovial posterolateral

A plica sinovial é uma causa descrita mais recentemente de dor no ombro e seu diagnóstico é controverso, pois alguns autores não a consideram responsável pela dor. A plica é uma dobra da cápsula articular (tecido que reveste as articulações) e quando espessada pode causar dor durante determinados movimentos do cotovelo.

Ela é mais comum entre 20 e 30 anos, associada a atividades esportivas. A dor é posterolateral (mais atrás do cotovelo) e pode estar associada a estalidos dolorosos, piorando com flexão e extensão do cotovelo pronado

A ressonância magnética pode demonstrar espessamento da plica > 3mm, associada a defeitos focais no capítulo ou sinovite focal. Mesmo uma plica normal não exclui que ela seja sintomática

a) Plica sinovial (seta); B) Local da dor

a) Plica sinovial (seta); B) Local da dor


Doença de Panner

Doença de panner

Doença de panner

A doença de Panner é rara, sua causa não é bem conhecida e se caracteriza por uma necrose (morte) da cartilagem de crescimento do capítulo (parte do osso do úmero), seguida de sua regeneração.

É uma doença do cotovelo que acomete crianças, dos 7 aos 12 anos. É uma doença benigna, pois é autolimitada, sendo resolvida sem o tratamento cirúrgico.

O diagnóstico é realizado com radiografias simples. A ressonância magnética pode detectar essas lesões mais precocemente.


Osteocondrite dissecante do capítulo

osteocondrite dissecante do cotovelo

osteocondrite dissecante do cotovelo

Também é uma doença do cotovelo da criança, porém acomete a faixa etária dos 12 aos 15 anos. Se caracteriza pela necrose e fragmentação do capítulo (osso da parte mais distal do úmero). Está associada a atividades repetitivas com o cotovelo, principalmente os esportes de arremesso. Pode causar dor, limitação é travamento do cotovelo. É uma doença mais grave do que a de Panner e pode necessitar de tratamento cirúrgico se houver fragmentos osteocondrais soltos ou instáveis.


Síndrome de sobrecarga radiocapitelar

É uma causa de dor por impacto entre a cabeça do rádio e o capítulo. Pode ocorrer em praticantes de esportes de arremesso e pode causar lesões na cartilagem do capítulo ou da cabeça do rádio. Nesses caso, é comum haver lesão ou alogamento excessivo dos ligamentos mediais (da parte de dentro do cotovelo), mas sem lesão dos ligamentos laterais,


Fraturas ocultas (cabeça do rádio ou capítulo)

Podem ocorrer após traumas de menor intensidade, após uma queda com a mão espalmada. São fraturas dificilmente visualizadas nas radiografias, sendo necessários exames como a ressonância ou a tomografia para a confirmação do diagnóstico.


Artrose do cotovelo

Artrose do cotovelo

Artrose do cotovelo

A artrose do cotovelo é rara. Mais comumente ocorre após fraturas ou luxações que evoluíram com alguma complicação e podem levar anos para se manifestar. A artrose primária, aquela causada por degeneração, é mais rara. A artrite reumatóide pode acometer o cotovelo e gerar uma artrose secundária. Radiografias simples podem ser suficientes para fechar o diagnóstico da artrose do cotovelo e permitir o início do tratamento.


Referências

Kotnis NA, Chiavaras MM, Harish S. Lateral Epicondylitis and beyond: Imaging of Lateral Elbow Pain with Clinical-Radiologic Correlation. Skeletal Radiology. 2012;41(4):369–86.

Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005;237:230-4.

Hayter CL, Giuffre BM. Overuse and traumatic injuries of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009;17(4):617-38.

Rigidez do cotovelo - Limitação dos movimentos do cotovelo

Porque o cotovelo pode ficar com limitação dos movimentos e quais as principais causas?

O cotovelo é uma das articulações com maior propensão à rigidez ou à limitação dos movimentos e as principais causas da rigidez do cotovelo são:

  • Fraturas ou luxações do cotovelo
  • Imobilização prolongada
  • Artrose (degeneração da cartilagem)
  • Artrose secundária (artrite reumatoide)

Cerca de 12% das lesões traumáticas do cotovelo podem evoluir com limitação dos movimentos (1), mesmo com o tratamento adequado.

As fraturas da região do cotovelo podem acometer diferentes ossos e articulações. A extremidade distal do úmero, a cabeça do rádio e o olécrano ou ulna proximal são os locais mais comumente fraturados e podem ficar desviados de sua posição original após uma fratura, aumentando o risco de incongruência e de artrose (desgaste da cartilagem).

Diferentes tipos de fratura - A) Fratura da extremidade distal do úmero; B) Fratura da cabeça do rádio; C) Fratura do olécrano

Diferentes tipos de fratura - A) Fratura da extremidade distal do úmero; B) Fratura da cabeça do rádio; C) Fratura do olécrano

Também são comuns traumas mais leves em que há uma fratura oculta ou uma lesão da cartilagem (lesão osteocondral). Além disso, pequenos fragmentos de osso ou cartilagem podem se soltar, permanecendo na articulação (corpos livres).

 
Lesão osteocondral do capítulo

Lesão osteocondral do capítulo

 

Após uma fratura ou luxação, além da lesão óssea e da cartilagem, pode haver grande lesão dos tecidos moles ao redor da articulação, incluindo a cápsula articular, ligamentos e músculos. Esses tecidos podem dar origem a um tecido de baixa elasticidade, conhecido como fibrose.

 
Lesão da cápsula articular

Lesão da cápsula articular

 

A rigidez pode ser causada, portanto, pelo desvio dos fragmentos ósseos, por lesões osteocondrais e por artrose (rigidez intrínseca) ou pela fibrose dos tecidos moles (rigidez extrínseca), sendo frequentemente causada por uma combinação de fatores (2).

Quais os tipos de limitações do cotovelo?

O cotovelo normal tem uma amplitude de 150°, sendo a extensão (esticar) normal de 0° e a flexão (dobrar) de 150°, com variações entre os indivíduos. Além do movimento de extensão/flexão, o cotovelo também pode perder os movimentos de rotação do antebraço (pronação/supinação), sendo o normal de 80º.

A limitação dos movimentos é variável e não são todos os casos que necessitam de tratamento. Na literatura médica, é descrito que movimentos de 30° a 130° de extensão e flexão e de 50° de pronação e supinação podem ser considerados como funcionais para as atividades diárias. Mas, na prática, a definição do que é funcional e a escolha de tratar a rigidez depende muito mais da atividade e da expectativa de cada paciente.

 
Amplitude de movimento de um cotovelo rígido: A) Flexão máxima; B) Extensão máxima

Amplitude de movimento de um cotovelo rígido: A) Flexão máxima; B) Extensão máxima

 

A limitação mais comum é a perda da extensão, gerando dificuldade para esticar o cotovelo, sendo causada por contratura da cápsula articular anterior (na frente do cotovelo). Os movimentos de rotação do antebraço são limitados principalmente por alterações na cabeça do rádio ou por sequela de fraturas do antebraço.

 
Avaliação da rotação do antebraço: A) Supinação; B) Pronação

Avaliação da rotação do antebraço: A) Supinação; B) Pronação

 

Como é o tratamento da rigidez do cotovelo?

O tratamento da rigidez do cotovelo deve ser individualizado, sendo muito complexo. No entanto, o tratamento adequado pode trazer resultados satisfatórios, mesmo nos casos mais tardios.

Diversas variáveis influenciam a tomada de decisão sobre o tipo de tratamento: atividade e expectativas do paciente, tempo de limitação, grau de perda do movimento, condição da cartilagem (normal ou com diferentes graus de artrose) e da condição do osso. Todas essas variáveis devem ser avaliadas por um especialista em cotovelo e discutidas com o paciente.

Existem diversos tipos de tratamento, que podem ser utilizados em combinação para o ganho da amplitude de movimento do cotovelo.

Prevenção

A movimentação precoce do cotovelo é o melhor método para a prevenção da rigidez após uma fratura (tratada com cirurgia ou não). Infelizmente, nem todas as fraturas podem ser mobilizadas precocemente e o risco benefício da movimentação precoce deve ser discutida com seu médico.

Nas lesões do ombro ou do antebraço, a imobilização prolongada do cotovelo (com o uso de tipóia ou gessos) também pode gerar rigidez, sendo importante estar atento à realização de movimentos do cotovelo, desde que liberados pelo seu médico.

Alongamentos

Os alongamentos são a principal base do tratamento da rigidez de cotovelo. Apesar de sua grande importância, são comumente realizados de modo indevido, com a realização de manipulação forçada. Alongamentos leves, realizados de modo padronizado e diversas vezes ao dia podem gerar resultados mais satisfatórios e menos dolorosos do que a manipulação forçada. Alongamentos com contração ativa dos músculos antagônicos também apresentam boa eficácia. Existem também diversas técnicas de terapia manual que podem auxiliar no ganho de amplitude.

 
Alongamento do cotovelo para ganho de extensão, realizado de modo leve e progressivO

Alongamento do cotovelo para ganho de extensão, realizado de modo leve e progressivO

 

Órteses

As órteses também tem um papel fundamental na rigidez do cotovelo, pois auxiliam no alongamento de partes moles. As mesmas podem ser estáticas (não permitem movimentos) ou dinâmicas (permite movimento). Diversos estudos médicos 3 demonstram a eficácia do uso das órteses termoplasticas, com um ganho médio de 40° da amplitude de movimento do cotovelo.

 
Órteses utilizadas para ganho da amplitude de movimento do cotovelo. As imagens acima foram fornecidas pela equipe de Terapia Ocupacional do IOT HCFMUSP, sob chefia da terapeuta Maria Cândida Luzo

Órteses utilizadas para ganho da amplitude de movimento do cotovelo. As imagens acima foram fornecidas pela equipe de Terapia Ocupacional do IOT HCFMUSP, sob chefia da terapeuta Maria Cândida Luzo

 

CPM

A CPM (continuous passive motion) é um método que permite a movimentação lenta e progressiva do cotovelo através do uso de uma máquina. É utilizada principalmente após as liberações cirúrgicas, realizando diversos ciclos de movimentação ao dia, visando diminuir o risco de fibrose e novas contraturas. Seu uso apresenta baixo risco, mas ainda faltam evidências na literatura médica de sua maior eficiência quando comparada aos alongamentos manuais isolados.

 
Aparelho de "continuous passive motion" (CPM

Aparelho de "continuous passive motion" (CPM

 

Quando os alongamentos não devem ser iniciados?

As deformidades ósseas e aquelas da articulação (cartilagem) podem ou não contribuir para a rigidez, sendo comum a necessidade de exames subsidiários, como a tomografia computadorizada, para definir o papel das deformidades na rigidez.

Nos casos com deformidades importantes, as mesmas deverão ser corrigidas antes da tentativa de ganho da amplitude de movimento. Nos casos sem deformidades, os alongamentos podem ser iniciados.

Quais são as opções de cirurgias para o tratamento das limitações de movimento do cotovelo?

O tratamento cirúrgico pode ser indicado quando há falha do tratamento conservador adequado por no um mínimo de 4 meses. Também é necessário nos casos com deformidade óssea ou articular e naqueles com artrose mais avançada. Existem diversas técnicas possíveis e seu risco-benefício deve ser discutido com cada paciente. Independente da técnica utilizado, os resultados podem ser satisfatórios e a literatura médica demonstra ganhos médios de 50° com as diferentes técnicas de liberação. Abaixo abordaremos apenas as técnicas de liberação e de artroplastia, pois as correções das deformidades são extremamente complexas e individualizadas. Após esse tipo de tratamento cirúrgico, a reabilitação adequada é fundamental para que a recidiva da rigidez não ocorra.

Artroscopia

A artroscopia do cotovelo permite a liberação das contraturas de partes moles através de uma cirurgia menos invasiva. No entanto, nos casos mais graves ou naqueles com artrose ou deformidades articulares, a artroscopia apresenta resultados pouco satisfatórios.

 
Artroscopia para a liberação do cotovelo

Artroscopia para a liberação do cotovelo

 

Liberação aberta

A liberação do cotovelo de modo aberto é uma cirurgia complexa e existem poucos estudos de boa qualidade comparando essa técnica com a cirurgia artroscópica. No entanto, sabemos que é uma cirurgia eficaz para o ganho de movimento. No entanto, a reabilitação pós-operatória deve ser intensiva, para diminuir o risco de recidiva da rigidez.

 
Ilustração da liberação aberta do cotovelo  

Ilustração da liberação aberta do cotovelo

 

 

Artroplastia de interposição

É uma técnica reservada para os casos de rigidez associado a perda da cartilagem, principalmente nos indivíduos mais jovens e ativos. Nessa técnica, um tecido (de outras partes do paciente ou de doadores) irá revestir a cartilagem degenerada, criando uma superfície deslizante que diminuirá o risco de recidiva de rigidez e de dor. Também é uma técnica complexa, com risco de falha e complicações, porém pode trazer resultados satisfatórios em 70% dos casos 4.

 
Ilustração da artroplastia de interposição

Ilustração da artroplastia de interposição

 

Artroplastia (prótese)

A artroplastia é a substituição da cartilagem por um implante metálico. A artroplastia pode ser realizada apenas na cabeça do rádio, que é um procedimento menos complexo e com poucos riscos, ou pode ser realizada no úmero e na ulna, sendo chamado de artroplastia total do cotovelo. A artroplastia total do cotovelo é realizada nos pacientes com baixa demanda e quando há grave artrose ou deformidade articular.

 
A) Artroplastia da cabeça do rádio; B) Artroplastia total do cotovelo

A) Artroplastia da cabeça do rádio; B) Artroplastia total do cotovelo

 

Para médicos ou reabilitadores, indico um capítulo de livro que escrevemos para o livro Clínica Ortopédica, do Hospital das Clínicas, disponível na biblioteca do IOT HCFMUSP.


Referências

1 : Myden C, Hildebrand K. Elbow joint contracture after traumatic injury. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:39-44. Colocar o meu artigo/capitulo de livro de rigidez

2 : O’Driscoll S. Continuous passive motion. In: Morrey BF, SanchezSotelo J, eds. The elbow and its disorders. 4a ed. Saunders: Elsevier, 2009; 160e3

3 : Müller AM, Sadoghi P, Lucas R, Audige L, Delaney R, Klein M et al. Effectiveness of bracing in the treatment of nonosseous restriction of elbow mobility: a systematic review and meta-analysis of 13 studies. J. Shoulder Elbow Surg., 2013)

4 : Cheng SL, Morrey BF. Treatment of the mobile, painful arthritic elbow by distraction interposition arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2000;82(2):233–8.

5 : Benegas E, Gracitelli M. Rigidez do cotovelo. In: Barros Filho TEP, Camargo OP, Camanho GL. Clínica Ortopédica. 1a ed. Manole, 2012; 781-191.

A especialidade da Cirurgia do Ombro e do Cotovelo

Para ser considerado um médico ortopedista especialista em ombro, o médico deve ter formação em ortopedia e traumatologia (residência médica de 3 anos atualmente), seguido da formação de mais um ano em cirurgia do ombro e cotovelo em um serviço credenciado.

Após essa formação, o médico pode requerer sua admissão na Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC), sendo considerado um especialista em ombro e cotovelo caso seja aprovado.

A especialização em cirurgia do ombro e do cotovelo tem se tornado mais complexa nas últimas décadas, devido ao avanço das cirurgias da especialidade que apresentam uma maior curva de aprendizado, principalmente as artroscopias e as artroplastias (próteses).

Alguns especialistas em ombro e cotovelo também tem formação nas cirurgias do trauma, ou seja, no tratamento das fraturas do ombro e cotovelo e nas sequelas ou complicações dessas fraturas, que incluem as fraturas do úmero, da clavicula, escápula, das diversas fraturas e luxações do cotovelo.

O registro do médico especialista em ombro e cotovelo pode ser verificado nesse link, da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

Veja a lista das principais doenças do ombro e do cotovelo tratadas pelos especialistas em ombro e cotovelo, além das principais cirurgias realizadas por esses profissionais.

Doenças tratadas pelo médico ortopedista especialista em ombro

Ombro doloroso

Ombro no esporte / Medicina Esportiva

Luxações

Trauma (Fraturas)

Cirurgias realizadas pelo médico ortopedista especialista em ombro

Artroscopia do ombro:

  • Para reparo das roturas (ou lesões) dos tendões do manguito rotador
  • Para tenodese do bíceps
  • Para acromioplastia (ou raspagem do esporão)
  • Para bursectomia (ou tratamento da bursite)
  • Para ressecção lateral da clavícula (procedimento de mumford)
  • Para reparo de lesão do lábio ou labrum da glenóide
  • Para reparo de lesões SLAP (lesões do lábio superior da glenóide)
  • Para tratamento da luxação do ombro - reparo do lábio anterior (Lesão de Bankart) e capsuloplastia

Artroplastias do ombro (prótese do ombro)

  • Artroplastia ou prótese parcial do ombro
  • Artroplastia ou prótese total do ombro
  • Artroplastia ou prótese reversa do ombro

Transferências musculares

  • Transferência do tendão do peitoral maior para o subescapular
  • Transferência do tendão do grande dorsal para o infraespinal ou para a rotação externa do ombro

Tratamento das Fraturas e Luxações do Ombro e da Cintura Escapular

  • Fratura da extremidade proximal do úmero ou úmero proximal
  • Fratura da diáfise do úmero
  • Fratura da extremidade distal do úmero
  • Fratura da clavícula (terço médio, proximal ou distal)
  • Fratura da escápula
  • Fratura do acrômio
  • Fratura da glenóide
  • Fratura da espinha da escápula
  • Fratura do coracóide
  • Luxação acromioclavicular aguda e crônica
  • Luxação esternoclavicular aguda e crônica

Tratamento das complicações ou sequelas de fraturas

  • Pseudartrose ou falha de consolidação das fraturas
  • Osteomielite crônica ou aguda
  • Infecções pós-operatórias

Doenças tratadas pelo médico ortopedista especialista em cotovelo

  • Epicondilite lateral (cotovelo do tenista)
  • Epicondilite medial (cotovelo do golfista)
  • Luxação do cotovelo
  • Luxação recidivante do cotovelo
  • Compressão do nervo ulnar
  • Luxação do nervo ulnar
  • Lesão ou rotura do tendão distal do bíceps
  • Lesão do tendão do tríceps
  • Fraturas do cotovelo: fraturas do olécrano, úmero distal, coronóide, cabeça do rádio e capítulo)
  • Rigidez do cotovelo (limitação dos movimentos do cotovelo)
  • Corpos livres (ou fragmentos ósseos) no cotovelo
  • Osteocondrite dissecante do capítulo
  • Artrose e artrite do cotovelo
  • Sequelas e complicações das fraturas e luxações do cotovelo, como as luxações inveteradas, pseudartroses e infecções pós-operatórias.

Tendinite calcária

O que é a tendinite calcária?

A tendinite calcária ou calcárea é um tipo de tendinite de ombro em que há deposição de cálcio (calcificação) no tendão. É uma causa de dor comum nos pacientes ao redor dos 40 anos de idade, sendo mais comum em mulheres. Não tem relação com acidentes ou trauma prévio e não tem relação com outras doenças. No ombro essa calcificação ocorre mais no tendão do supra-espinal, seguido do tendão do infraespinal. Saiba mais sobre a anatomia do ombro.

Qual é a causa da tendinite calcária?

Não se conhece ao certo qual o mecanismo que gera o depósito de cálcio dentro do tendão. Sabe-se que pode ocorrer uma tendinite prévia, associada a uma diminuição provisória da vascularização do tendão.

 
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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da tendinite calcária?

O depósito de cálcio ocorre lentamente ao longo de meses e pode gerar dor leve ou desconforto, semelhante à uma tendinite leve. Mas subitamente pode ocorrer uma dor muito intensa. Nessa fase há a chamada fase de reabsorção, em que o depósito de cálcio será parcial ou totalmente reabsorvido. Nem todos os pacientes passam por essa fase e a calcificação pode permanecer por período indeterminado dentro do tendão, causando sintomas semelhantes à síndrome do impacto. O diagnóstico é realizado através de radiografias com o ombro em diferentes rotações (interna e externa), mas apenas quando o depósito de cálcio já está formado. A ultrasonografia e a ressonância magnética podem ser necessárias para afastar outras doenças quando a radiografia não demonstra a calcificação.

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Qual é o tratamento da tendinite calcária?

O tratamento varia de acordo com os sintomas e com a fase da calcificação. Na fase de reabsorção, a mais dolorosa, existem diversas opções de tratamento. Analgésicos potentes e anti-inflamatórios são recomendados. Existem opções de infiltrações no ombro, ou seja, injeções com anestésicos locais e corticóide, permitindo alívio mais imediato da dor. Um procedimento de lavagem da região, também conhecido como barbotagem, pode ser indicado pelo médico, com bons resultados no alívio da dor. Nas outras fases o tratamento é semelhante ao da síndrome do impacto e das tendinites, com fisioterapia e medidas preventivas para a síndrome do impacto.

Quando é indicada a cirurgia para tendinite calcária? Como é a cirurgia para a tendinite calcária?

Em alguns casos crônicos em que não houve reabsorção e os sintomas são persistentes apesar da reabilitação, o tratamento cirúrgico pode ser necessário para realizar a retirada da calcificação. Essa cirurgia pode ser realizada através da artroscopia. É importante ressaltar que a calcificação não é como uma litíase renal (pedra nos rins). No ombro, essa calcificação é dentro do tendão e friável, sendo difícil sua retirada. Para isso, é necessário realizar uma incisão no tendão, no sentido das suas fibras, realizando um aspiração e drenagem dessa calcificação, sendo realizada a sutura do tendão em seguida, quando necessário. Nem sempre é possível realizar a retirada completa do depósito de cálcio, para evitar uma abertura muito grande do tendão. Realiza-se uma reabilitação pós operatória cuidadosa, que pode levar até 4 meses.

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