Infiltração no ombro

Entenda sobre os diferentes tipos de infiltração no ombro. Suas indicações, tipos e os principais riscos.

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Congresso Brasileiro de Ombro e Cotovelo 2018

O Congresso Brasileiro de Ombro e Cotovelo foi realizado entre os dias 23 e 25 de agosto de 2018. Trata-se do maior evento nacional dessa subespecialidade, reunindo mais de 963 inscritos de todo o país.


Nosso grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da FMUSP participou de inúmeras aulas, mesas redondas e apresentou diversos estudos como tema livre e pôster.

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Direitos autorais reservados - Dr. Mauro Gracitelli. A reprodução parcial ou completa do texto, das imagens e dos vídeos é protegida por lei e proibida sem a autorização prévia do autor ou referência à fonte original desse site. Lei dos Direitos Autorais, de nº. 10.695, de 1º./7/2003.

Como é a evolução da capsulite adesiva do ombro?

História natural da capsulite adesiva ou ombro congelado

A capsulite adesiva sempre foi descrita como uma doença autolimitada. No entanto, não há estudos de sua história natural verdadeira, pois algum tipo de tratamento é realizado em todos os artigos publicados. Sabe-se que a maioria dos pacientes apresenta uma função satisfatória do ombro após 2 anos da doença, conforme publicado por alguns estudos científicos mais antigos.

Entretanto, isso não significa que todos os pacientes apresentam melhora espontânea e também não é indicado qual o grau dessa função satisfatória, principalmente de acordo com a demanda de cada faixa etária.

Alguns estudos demonstram que 30% dos pacientes não conseguem ter uma função mais intensa após longo seguimento, como colocar um objeto em uma prateleira ou carregar um objeto de 10kg com o braço acometido. Outros estudos também demonstram que até 50% de pacientes acompanhados por longo prazo (4 a 7 anos) apresentam alguma limitação residual do movimento ou dor leve.

Clique aqui para ler mais sobre a capsulite adesiva

Referências bibliográficas

Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2346-56.

Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder: a long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(5):738-746.

Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231-236.

Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Frozen shoulder: a long-term prospective study. Ann Rheum Dis. 1984;43(3):361-364.

Melhora de 100% Miller MD, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Thawing the frozen shoulder: the ‘‘patient’’ patient. Orthopedics. 1996;19(10):849-853.

Grey RG. The natural history of ‘‘idiopathic’’ frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(4):564.

Infiltração modificada para a capsulite adesiva do ombro (ombro congelado)

Uma opção para rápida resposta no tratamento da capsulite adesiva do ombro (ombro congelado).

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Como organizar uma tese

Aula para a pós-graduação do departamento de Ortopedia FMUSP.

Atualização 2018.

Clique aqui para ir aos documentos citados na aula

Veja abaixo a aula completa com áudio.

Parte 1 - Estruturação

Parte 2 - Revisão de literatura

Parte 3 - Escrita

Parte 4 - Defesa

Parte 5 - Organização pessoal

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Mauro Gracitelli

Médico especialista em ombro e cotovelo

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Você sabia que sua postura pode contribuir para a dor no ombro?

Como a má postura pode causar dor no ombro, escápula ou cervical?

Uma postura ruim pode influenciar direta ou indiretamente a dor no ombro. Pode causar desequilíbrios do alinhamento da coluna cervical, pode causar tensões musculares localizadas na escápula e pode, indiretamente, aumentar a sobrecarga dos tendões do ombro.

Cada indivíduo tem uma formação corporal própria, provavelmente definida geneticamente. Algumas características, como o formato dos ossos, não são modificáveis ao longo do tempo. Outras alterações podem ocorrer por doenças, como os desvios laterais da coluna, conhecidos como escoliose. Mas muitas outras características posturais podem ser adquiridas (e também modificadas) durante a vida infantil e adulta.

Leia mais no post completo

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Cicatrização dos tendões manguito rotador: falha e relesão

Quais as causas e o que fazer nas relesões do manguito rotador?

O índice de satisfação da cirurgia do manguito rotador varia de 65 a 93%. Mas nem todos os tendões do manguito rotador cicatrizam. Existem taxas de falha dessa cicatrização que variam de 10 a 94% . Essa falha não está relacionada necessariamente relacionada à questões técnicas, como o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia).

Porque alguns tendões do manguito rotador não cicatrizaram?

Existem inúmeros motivos para que exista maior risco de um tendão do manguito rotador não cicatrizar. De acordo com estudos mais atuais, a idade mais avançada, o grau de atrofia do músculo e gravidade da extensão e retração do tendão são os motivos mais importantes

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Ombro e Musculação

O fortalecimento do ombro e cintura escapular com exercícios de musculação é saudável e fundamental para a prevenção de dor ou de instabilidade do ombro. Exercícios e treinamento na academia devem ser estimulados para a melhora da qualidade de vida.

Por outro lado, muitos exercícios da musculação ou mesmo de treinamento funcional podem causar diversas lesões no ombro. A incidência de lesões do ombro na academia tem aumentado em todas as faixas etárias.

Dentre as lesões mais comuns, podemos citar:

A prevenção de lesões deve ser individualizada por um educador físico ou fisioterapeuta. Para os indivíduos com dor no ombro e que gostariam de iniciar ou continuar exercícios de musculação, uma avaliação com um especialista em ombro é fundamental.

No vídeo abaixo, gravado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da USP, deixo algumas dicas de exercícios que podem diminuir os riscos de lesões do ombro na musculação.

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Mauro Gracitelli

Médico especialista em ombro e cotovelo

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Lesão do Manguito Rotador

 
 

As causas mais comuns de dor no ombro estão relacionadas aos tendões do manguito rotador. Entenda as principais doenças relacionadas ao manguito rotador nos links abaixo:

O que são os tendões do manguito rotador?

Tendinite e bursite do ombro

Lesão dos tendões do manguito rotador

Artropatia do manguito rotador

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Mauro Gracitelli

Médico especialista em ombro e cotovelo

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Discinesia de escápula (escápula alada)

O que é a discinesia da escápula (escápula alada)?

A escápula faz a principal conexão e transmissão de energia entre o tronco e a cintura escapular e serve de base para a origem e inserção de diversos músculos. Além dos músculos, sua única conexão com o tronco é feita através da clavícula. Por isso, alterações da clavícula ou das articulações acromioclaviculares e esternoclaviculares podem repercutir na movimentação da escápula.

 
 

A discinesia da escápula é a alteração dos movimentos normais da escápula, originado por diferentes causas. A simples alteração do movimento, independente da causa é chamada de discinesia da escápula. O termo escápula alada é mais antigo e, hoje, representa as alterações mais graves da escápula, causadas, em geral, por lesões de nervos específicos.

A discinesia é uma doença que vem sendo estudada mais recentemente, principalmente após os estudos publicados por Ben Kibler, um estudioso no assunto. Alterações no movimento da escápula provavelmente são mais frequentes do que o relatado na literatura médica, pois muitos casos são subdiagnosticados, principalmente pelo falta de conhecimento no assunto.

 avaliação clínica do paciente com discinesia da escápula. A) em repouso B) com elevação do ombro

avaliação clínica do paciente com discinesia da escápula. A) em repouso B) com elevação do ombro

Quais as causas de discinesia da escápula?

Existem diversas causas para a alteração dos movimentos da escápula e que podem ser diagnosticadas clinicamente ou por exames de imagem.

Desequilíbrio muscular (funcional)

É a causa mais mais comum de discinesia da escápula.

  • Existem 3 músculos principais para estabilizar a escápula, que são: serrátil anterior, porção superior do trapézio e porção inferior do trapézio.
  • O desequilíbrio muscular mais comum ocorre por fraqueza do músculo serrátil anterior e pela porção inferior do trapézio, associado também a contratura muscular da porção superior do trapézio e do peitoral menor. A falta de exercícios para os musculos acima e os vícios posturais são a principal causa desse desequilíbrio.
  • O seu diagnóstico é feito pelo exame físico. Exames subsídiarios podem ser necessários para excluir outras causas.
 Discinesia da escápula por desequilíbrio muscular

Discinesia da escápula por desequilíbrio muscular

Discinesia escapula03.jpg

Lesões neurológicas

São causas relativamente raras de discinesia da escápula, porém provocam alterações mais graves e pronunciadas.

1) Lesão do nervo torácico longo

  • Causa perda da função do músculo serrátil anterior
  • Causado por traumas leves ou repetitivos, uso de muletas e eventualmente traumas cervicais. Em muitos casos não há definição da causa, sendo descrito mais recentemente a origem por possível síndrome compressiva.

2) Lesão do nervo espinal acessório

  • É um nervo em risco durante cirurgias cervicais ou até mesmo biópsia de linfonodos na região mais baixa do pescoço.
  • Sua lesão causa perda da função do músculo trapézio. Dependendo do grau de lesão, podem haver diferentes graus de perda da função do músculo.
 Tipos de escápula alada por lesão neurológica

Tipos de escápula alada por lesão neurológica

3) Distrofia facioescapuloumeral

  • É uma doença neuromuscular, que acomete pacientes jovens e causa alterações do movimento da escápula de maneira bem acentuada, com alterações em toda cintura escapular
  • O seu diagnóstico deve ser realizado por um médico neurologista.
 
 Escápula alada por distrofia fascioescapuloumeral

Escápula alada por distrofia fascioescapuloumeral

 

Secundárias

Não há, necessariamente, uma alteração no equilíbrio muscular e a alteração é gerada por essas diferentes causas.

 Causas secundárias de discinesia da escápula. A) Tumor benigno (osteocondroma) B) lesão SLAP c) lesão extensa do manguito rotador

Causas secundárias de discinesia da escápula. A) Tumor benigno (osteocondroma) B) lesão SLAP c) lesão extensa do manguito rotador

 

Quais as consequências da discinesia da escápula?

  • Pode causar dor ao redor da escápula, por contraturas e por síndrome miofascial
  • Perda de força no membro superior acometido, com dificultade para levantar o braço acima da altura do ombro
  • Pode causar no ombro, por tendinopatias causadas pelo impacto subacromial secundário à queda da escápula
  • Mais raramente pode causar a síndrome do desfiladeiro torácico, que significa uma compressão das estruturas neurovasculares que inervam e irrigam todo o membro superior.
  • Podem causar parestesias (formigamentos) no braço
  • Também podem dar origem à creptacao escapulotorácica, em que há estalos na região superior da escápula (próxima ao pescoço)

Qual é o tratamento da discinesia da escápula (escápula alada)?

Para os desequilíbrios musculares e nos casos precoces de lesões neurológicas, o tratamento preconizado é a reabilitação. Os principais objetivos são o reequilíbrio muscular, fortalecendo os músculos com fraqueza e alongando aqueles com contraturas musculares. A reabilitação deve ser individualizada, portanto, para cada paciente. Para os casos considerados funcionais, a reabilitação pode promover a resolução completa da discinesia. Para aqueles com lesão neurológica, a reabilitação pode permitir a compensação muscular. Além disso, a maioria das lesões do nervo torácico longo é autolimitada, com duração de 6 a 12 meses. Em alguns casos irreversíveis de lesão neurológica, órteses de posicionamento da escápula podem ser utilizadas.

Como é o tratamento cirúrgico da discinesia da escápula (escápula alada)?

Para os casos de desequilíbrio muscular sem outras causas secundárias não há nenhum tratamento cirúrgico.

Para os casos de lesão neurológica dos nervos torácico longo ou espinal acessório existem cirurgias de transferências musculares nos casos em que a reabilitação falhou após cerca de 12 meses e quando a função do nervo não retornou. As transferências musculares permitem que um músculo normal substitua a função do músculo lesado e são eficazes.

Para os casos de distrofia facioescapuloumeral ou nos casos em que as cirurgias prévias falharam, a opção cirúrgica é a artrodese escapulotoracica.

Para os casos secundários, a doença de base deve ser tratada e as lesões corrigidas para o retorno da função normal da escápula.

 Transferência muscular para lesão do nervo espinal acessório cirurgia de eden-lange)

Transferência muscular para lesão do nervo espinal acessório cirurgia de eden-lange)

 Transferência muscular para lesão do nervo torácico longo (cirurgia de melvin-post)

Transferência muscular para lesão do nervo torácico longo (cirurgia de melvin-post)

Epicondilite medial

O que é a epicondilite medial?

A epicondilite medial se caracteriza pelo processo inflamatório e degenerativo da origem dos tendões flexores do antebraço. Esses tendões são aqueles responsáveis pela flexão, ou seja, para dobrar o punho e dos dedos.

A epicondilite medial ocorre em aproximadamente 0,5% da população geral em idade produtiva, e apresenta maior prevalência na faixa etária de 45 a 55 anos. A maioria dos pacientes (75%) apresentam sintomas no membro superior dominante. A epicondilite lateral ocorre cerca de 7 a 10 vezes mais que a medial.

O que causa a epicondilite medial?

A causa principal da epicondilite medial é a sobrecarga repetitiva dos músculos flexores do antebraço. Diversos esportes e atividades podem gerar essa sobrecarga, como o golfe, o tênis e a musculação. Um evento único traumático também pode gerar a epicondilite. Atividades de trabalho que necessitam de movimentação repetitiva dos flexores também estão asssociados à epicondilite medial.

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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da epicondilite medial?

A epicondilite medial causa dor na parte medial (ou interna) do cotovelo. A dor pode irradiar para o antebraço, mas tem seu ponto mais doloroso próximo ao osso medial do cotovelo (epicondilo medial).

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A neuropatia do nervo ulnar no cotovelo pode estar associada à epicondilite medial. Essa neuropatia significa uma compressão do nervo ulnar (síndrome do túnel cubital), que está logo posterior ao epicondilo medial e pode causar parestesia (formigamentos) no 4° e 5° dedos da mão e até perda de força nos casos mais graves.

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Em algumas casos, a epicondilite medial pode estar associada à instabilidade medial do cotovelo. A instabilidade do cotovelo ocorre em praticantes de esportes de arremesso, que realizem o movimento em valgo de modo repetitivo, que pode causar lesões nos ligamentos mediais do cotovelo.

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Exames de imagem são necessários apenas nos casos respondem ao tratamento inicial ou nos casos em que há dúvida quanto ao diagnóstico. O exame de ultrassom e a ressonância magnética são os mais utilizados e tem boa acurácia para o diagnóstico da epicondilite medial.

Qual é o tratamento da epicondilite medial?

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O tratamento da epicondilite é não-operatório e deve ser ajustado às atividades de cada paciente e, como princípios gerais, baseia-se no controle da dor, na reabilitação da musculatura acometida e na prevenção. Apresenta uma taxa de sucesso de 88 a 96%. Para o controle da dor, diversas medidas podem ser indicadas pelo médico, como o uso de medicações anti-inflamatórias orais e tópicas, órteses e imobilizações e terapias como a fisioterapia ou a acupuntura. Infiltrações também podem ser indicadas caso as medidas prévias não sejam eficazes, mas apresentam alguns riscos e não são realizadas de rotina. A reabilitação baseia-se no alongamento da musculatura flexora, que quando realizado com ativação da musculatura antagonista pode ser mais eficaz, e no fortalecimento (para a fase mais tardia).

Como é a prevenção da epicondilite medial?

Após a recuperação da fase aguda dolorosa, a prevenção deve ser realizada, evitando novas crises e recidiva da dor. Alongamento e fortalecimento devem ser realizados de maneira padronizada e frequente. Ajustes no ambiente de trabalho devem ser feitos, evitando-se também a flexão repetitiva do punho e dedos. O treino do gesto esportivo, principalmente no tênis ou no golfe devem ser realizados, evitando o movimento de flexão forçada do punho, para diminuir a sobrecarga muscular da região flexora.

Como é o tratamento cirúrgico da epicondilite medial?

A cirurgia raramente é necessária nessa doença, pois as medidas de reabilitação, quando bem realizadas, resolvem o quadro doloroso. Eventualmente, a epicondilite medial pode persistir apesar do tratamento correto e prolongado. Nesses raros casos, a cirurgia pode ser necessária.

Existem diversas técnicas disponíveis para o tratamento cirúrgico e elas se baseiam na remoção dos tecidos doentes. Nos casos em que há alguma alteração do nervo ulnar, o mesmo deve ser tratado. A descompressão da região do túnel cubital é o procedimento mais comumente realizado. O nervo pode ser, em algumas técnicas, transposto, ou seja, transferido, para uma região mais anterior, que pode estar acima ou abaixo dos músculos do antebraço.

Luxação esternoclavicular

O que é a luxação esternoclavicular?

A articulação esternoclavicular permite a movimentação entre a clavícula e o tronco, através do osso esterno. É uma articulação pequena, com pouca estabilidade óssea e que depende muito dos ligamentos para permanecer estável.

Luxações da esternoclavicular são extremamente raras, inferior a 3% das luxações da cintura escapular. A maioria dessas luxações é causada por acidentes de motocicleta ou automóveis.

 
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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da luxação esternoclavicular?

As lesões da articulação esternoclavicular podem ter diferentes direções, tempo de evolução e gravidade.

Quanto à posição, podem ser:

  • Anterior (para frente)
  • Posterior (para trás)
 Direção da luxação esternoclavicular: A) anterior b) Posterior

Direção da luxação esternoclavicular: A) anterior b) Posterior

Quanto ao tempo de evolução e recidiva

  • Aguda
  • Inveterada (quando permaneceu luxada ou fora do "lugar")
  • Instabilidade ou recidivante (quando passou a ocorrer várias vezes)

Quanto à gravidade, às luxações podem ser classificadas em:

  • Tipo 1: Estiramento ligamentar
  • Tipo 2: Subluxação esternoclavicular
  • Tipo 3: Luxação completa (anterior ou posterior)

As luxações podem estar associadas a outras lesões, como fraturas da clavícula, luxação acromioclavicular ou lesão entre a escápula e o tórax (dissociação escápulo-torácica). Também podem estar associadas a lesões neurológicas, torácicas e vasculares, devido à proximidade com estruturas torácicas.

Exames como a tomografia computadorizada podem auxiliar no diagnóstico e na decisão sobre o tratamento. Também auxiliam a diferenciar a luxação esternoclavicular de fraturas da clavícula medial e das lesões da cartilagem de crescimento.

 Tomografia computadorizada de caso com luxação posterior esternoclavicular (seta)

Tomografia computadorizada de caso com luxação posterior esternoclavicular (seta)

Qual é o tratamento da luxação esternoclavicular?

O tratamento depende da gravidade, direção e tempo de evolução. Nas luxações completas, o tratamento ideal é a redução da luxação, colocando a articulação no seu local adequado. As luxações posteriores apresentam maior risco de lesões neurovasculares, mas após a redução tendem a permanecer estáveis, sem recidivas. As luxações anteriores tem menor risco, mas apresentam maior chance de recidiva (novas luxações ou instabilidade). Luxações inveteradas (ou crônicas) podem ser tratadas de maneira conservadora se apresentarem poucos sintomas.

Como é o tratamento cirúrgico da luxação esternoclavicular?

O tratamento da luxação na fase aguda (< 2 semanas) é realizado através da redução. Essa redução pode ser realizada de modo fechado, ou seja, sem incisões cirúrgicas. Mas, eventualmente, pode ser necessária a redução aberta (com incisões), devido à interposição de tecidos moles ao redor da articulação. O risco de redução cirúrgica é alto e a opção pelo tratamento conservador pode ser justificada pela baixa incidência de sintomas, principalmente nos casos de luxação anterior.

Para os casos de instabilidade, ou seja, que frequentemente luxam e que permanecem sintomáticos ou para aqueles de luxação inveterada sintomática, o tratamento cirúrgico para reconstrução ligamentar com enxerto pode ser necessário.

 Reconstrução ligamentar da articulação esternoclavicular

Reconstrução ligamentar da articulação esternoclavicular