Dor no cotovelo. Principais causas e seu diagnóstico diferencial.

Quais as causas de dor no cotovelo?

Diversas doenças podem ser a causa de dor no cotovelo e o diagnóstico diferencial é essencial para um correto tratamento. Nesse artigo, serão explicados brevemente as principais causas de dor no cotovelo.


 

Epicondilite lateral

A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo. Mas não é a única. Muitos casos podem ser diagnosticados como epicondilite ou a mesma pode coexistir com outras doenças.

A epicondilite lateral é causada por um processo inflamatório e degenerativo nos tendões que originam os músculos extensores do antebraço, mas especificamente no extensor radial curto do carpo. A dor é comumente aguda e intensa, dificultando os movimentos de extensão do punho e dedos (esticar). A dor é 1 cm distal à metade do epicondilo lateral, com piora à extensão resistida do punho. O exame de ultrassom apresenta acurácia variável, com muitos exames falso positivos. A ressonância magnética apresenta maior acurácia e também auxilia no diagnóstico diferencial. No entanto, não é utilizada de rotina e não apresenta correlação direta com a gravidade da dor.

 a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor

a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor


Síndromes compressivas

Na região do cotovelo e do antebraço, alguns nervos podem ser comprimidos, causando dor ou perda de função (que pode gerar diminuição de força). Dentre as síndromes compressivas, destacamos abaixo aquelas que comprometem o nervo radio, responsável pela extensão do punho e dedos.

 Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão

Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão

Nervo radial

O nervo radial se ramifica em 2 nervos próximo ao antebraço: nervo interósseo posterior (responsável pela parte motora, ou seja, os movimentos) e nervo radial superficial (responsável pela sensibilidade)

Os nervos podem ser comprimidos por diversas estruturas, tumores ou por movimentação repetitiva de rotação do antebraço. As principais causas estão listadas abaixo:

  • Variações anatômicas (um músculo espesso, por exemplo)
  • Arcada de Frohse (uma arcada no músculo supinador)
  • Ramos da artéria recorrente radial (“Leash of Henry”)
  • Lipomas ou tumores
  • Cistos radiocapitelares
  • Bursite bicipital
  • Compressão dinâmica (pronosupinação repetitiva)

O diagnóstico é realizado pelo quadro clínico e exame físico. As características da compressão de cada nervo está resumida abaixo.

Síndrome do interósseo posterior

  • Perda de força da extensão do punho e dedos

Síndrome do túnel radial

  • Dor difusa na parte dorsal do antebraço
  • Sem perda de força
  • Piora com movimentos de rotação do antebraço (pronosupinação)

O diagnóstico diferencial da síndrome do túnel radial com epicondilite é difícil:

  • As doenças podem coexistir
  • O papel do exame do exame de eletroneuromiografia é controverso
  • A ressonância magnética pode demonstrar: edema no trajeto do nervo e atrofia muscular
  • A dor é mais distal ao epicondilo lateral (cerca de 6 cm)
 Local da dor na síndrome do túnel radial

Local da dor na síndrome do túnel radial


Nervo cutâneo lateral do antebraço

dor-cotovelo-sindromes-compressivas02_cutaneo lateral.jpg

Outro nervo sensitivo que pode ser comprimido é o nervo cutâneo lateral do antebraço, que é uma continuação do nervo musculocutâneo e é responsável pela sensibilidade na parte lateral do antebraço.

Suas principais causas:

  • Compressão pela margem lateral do bíceps
  • Lesão por punção venosa
  • Compressão no arremessador (em extensão e pronação ao final do arremesso)
  • Rotura do bíceps distal

O diagnóstico é realizado através do quadro clínico e do exame físico:

  • Dor no cotovelo irradiada para a lateral do antebraço, associada a parestesia
  • Piora com extensão do punho e pronação
  • Teste do tinel no “Ponto de Olson” - intersecção entre a prega cubital e o bíceps distal
  • Ressonância magnética pode em alguns casos demonstrar espessamento do nervo

Instabilidade do cotovelo

 Lesão ligamentar e da cápsula articular do cotovelo: A) Frente; B) Perfil

Lesão ligamentar e da cápsula articular do cotovelo: A) Frente; B) Perfil

A instabilidade posterolateral rotatória do cotovelo pode se manifestar com dor ao invés de luxações recidivantes do cotovelo. No entanto, lesões do ligamento do cotovelo (colateral ulnar) podem estar presentes em até 25% dos casos de epicondilite, sendo mais comuns. Quando a lesão ligamentar coexistir com a epicondilite lateral, há maior risco de tratamento do tratamento conservador (reabilitação e demais medidas).

O diagnóstico através do exame físico é difícil é visa reproduzir a instabilidade do cotovelo com manobras específicas. O paciente também pode referir dor e sensação de instabilidade ao se levantar de uma cadeira usando os braços como apoio ou durante exercícios de flexão de braço.

A ressonância magnética tem papel importante nesse diagnóstico e pode demonstrar as lesões do ligamento colateral ulnar, edema na cabeça do rádio e na parte posterior do capítulo.


Plica sinovial posterolateral

A plica sinovial é uma causa descrita mais recentemente de dor no ombro e seu diagnóstico é controverso, pois alguns autores não a consideram responsável pela dor. A plica é uma dobra da cápsula articular (tecido que reveste as articulações) e quando espessada pode causar dor durante determinados movimentos do cotovelo.

Ela é mais comum entre 20 e 30 anos, associada a atividades esportivas. A dor é posterolateral (mais atrás do cotovelo) e pode estar associada a estalidos dolorosos, piorando com flexão e extensão do cotovelo pronado

A ressonância magnética pode demonstrar espessamento da plica > 3mm, associada a defeitos focais no capítulo ou sinovite focal. Mesmo uma plica normal não exclui que ela seja sintomática

 a) Plica sinovial (seta); B) Local da dor

a) Plica sinovial (seta); B) Local da dor


Doença de Panner

 Doença de panner

Doença de panner

A doença de Panner é rara, sua causa não é bem conhecida e se caracteriza por uma necrose (morte) da cartilagem de crescimento do capítulo (parte do osso do úmero), seguida de sua regeneração.

É uma doença do cotovelo que acomete crianças, dos 7 aos 12 anos. É uma doença benigna, pois é autolimitada, sendo resolvida sem o tratamento cirúrgico.

O diagnóstico é realizado com radiografias simples. A ressonância magnética pode detectar essas lesões mais precocemente.


Osteocondrite dissecante do capítulo

 osteocondrite dissecante do cotovelo

osteocondrite dissecante do cotovelo

Também é uma doença do cotovelo da criança, porém acomete a faixa etária dos 12 aos 15 anos. Se caracteriza pela necrose e fragmentação do capítulo (osso da parte mais distal do úmero). Está associada a atividades repetitivas com o cotovelo, principalmente os esportes de arremesso. Pode causar dor, limitação é travamento do cotovelo. É uma doença mais grave do que a de Panner e pode necessitar de tratamento cirúrgico se houver fragmentos osteocondrais soltos ou instáveis.


Síndrome de sobrecarga radiocapitelar

dor-cotovelo-sobrecarga-radiocapitelar.jpg

É uma causa de dor por impacto entre a cabeça do rádio e o capítulo. Pode ocorrer em praticantes de esportes de arremesso e pode causar lesões na cartilagem do capítulo ou da cabeça do rádio. Nesses caso, é comum haver lesão ou alogamento excessivo dos ligamentos mediais (da parte de dentro do cotovelo), mas sem lesão dos ligamentos laterais,


Fraturas ocultas (cabeça do rádio ou capítulo)

Podem ocorrer após traumas de menor intensidade, após uma queda com a mão espalmada. São fraturas dificilmente visualizadas nas radiografias, sendo necessários exames como a ressonância ou a tomografia para a confirmação do diagnóstico.


Artrose do cotovelo

 Artrose do cotovelo

Artrose do cotovelo

A artrose do cotovelo é rara. Mais comumente ocorre após fraturas ou luxações que evoluíram com alguma complicação e podem levar anos para se manifestar. A artrose primária, aquela causada por degeneração, é mais rara. A artrite reumatóide pode acometer o cotovelo e gerar uma artrose secundária. Radiografias simples podem ser suficientes para fechar o diagnóstico da artrose do cotovelo e permitir o início do tratamento.


Referências

Kotnis NA, Chiavaras MM, Harish S. Lateral Epicondylitis and beyond: Imaging of Lateral Elbow Pain with Clinical-Radiologic Correlation. Skeletal Radiology. 2012;41(4):369–86.

Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005;237:230-4.

Hayter CL, Giuffre BM. Overuse and traumatic injuries of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009;17(4):617-38.

Rigidez do cotovelo - Limitação dos movimentos do cotovelo

Porque o cotovelo pode ficar com limitação dos movimentos e quais as principais causas?

O cotovelo é uma das articulações com maior propensão à rigidez ou à limitação dos movimentos e as principais causas da rigidez do cotovelo são:

  • Fraturas ou luxações do cotovelo
  • Imobilização prolongada
  • Artrose (degeneração da cartilagem)
  • Artrose secundária (artrite reumatoide)

Cerca de 12% das lesões traumáticas do cotovelo podem evoluir com limitação dos movimentos (1), mesmo com o tratamento adequado.

As fraturas da região do cotovelo podem acometer diferentes ossos e articulações. A extremidade distal do úmero, a cabeça do rádio e o olécrano ou ulna proximal são os locais mais comumente fraturados e podem ficar desviados de sua posição original após uma fratura, aumentando o risco de incongruência e de artrose (desgaste da cartilagem).

 Diferentes tipos de fratura - A) Fratura da extremidade distal do úmero; B) Fratura da cabeça do rádio; C) Fratura do olécrano

Diferentes tipos de fratura - A) Fratura da extremidade distal do úmero; B) Fratura da cabeça do rádio; C) Fratura do olécrano

Também são comuns traumas mais leves em que há uma fratura oculta ou uma lesão da cartilagem (lesão osteocondral). Além disso, pequenos fragmentos de osso ou cartilagem podem se soltar, permanecendo na articulação (corpos livres).

 
 Lesão osteocondral do capítulo

Lesão osteocondral do capítulo

 

Após uma fratura ou luxação, além da lesão óssea e da cartilagem, pode haver grande lesão dos tecidos moles ao redor da articulação, incluindo a cápsula articular, ligamentos e músculos. Esses tecidos podem dar origem a um tecido de baixa elasticidade, conhecido como fibrose.

 
 Lesão da cápsula articular

Lesão da cápsula articular

 

A rigidez pode ser causada, portanto, pelo desvio dos fragmentos ósseos, por lesões osteocondrais e por artrose (rigidez intrínseca) ou pela fibrose dos tecidos moles (rigidez extrínseca), sendo frequentemente causada por uma combinação de fatores (2).

Quais os tipos de limitações do cotovelo?

O cotovelo normal tem uma amplitude de 150°, sendo a extensão (esticar) normal de 0° e a flexão (dobrar) de 150°, com variações entre os indivíduos. Além do movimento de extensão/flexão, o cotovelo também pode perder os movimentos de rotação do antebraço (pronação/supinação), sendo o normal de 80º.

A limitação dos movimentos é variável e não são todos os casos que necessitam de tratamento. Na literatura médica, é descrito que movimentos de 30° a 130° de extensão e flexão e de 50° de pronação e supinação podem ser considerados como funcionais para as atividades diárias. Mas, na prática, a definição do que é funcional e a escolha de tratar a rigidez depende muito mais da atividade e da expectativa de cada paciente.

 
 Amplitude de movimento de um cotovelo rígido: A) Flexão máxima; B) Extensão máxima

Amplitude de movimento de um cotovelo rígido: A) Flexão máxima; B) Extensão máxima

 

A limitação mais comum é a perda da extensão, gerando dificuldade para esticar o cotovelo, sendo causada por contratura da cápsula articular anterior (na frente do cotovelo). Os movimentos de rotação do antebraço são limitados principalmente por alterações na cabeça do rádio ou por sequela de fraturas do antebraço.

 
 

Como é o tratamento da rigidez do cotovelo?

O tratamento da rigidez do cotovelo deve ser individualizado, sendo muito complexo. No entanto, o tratamento adequado pode trazer resultados satisfatórios, mesmo nos casos mais tardios.

Diversas variáveis influenciam a tomada de decisão sobre o tipo de tratamento: atividade e expectativas do paciente, tempo de limitação, grau de perda do movimento, condição da cartilagem (normal ou com diferentes graus de artrose) e da condição do osso. Todas essas variáveis devem ser avaliadas por um especialista em cotovelo e discutidas com o paciente.

Existem diversos tipos de tratamento, que podem ser utilizados em combinação para o ganho da amplitude de movimento do cotovelo.

Prevenção

A movimentação precoce do cotovelo é o melhor método para a prevenção da rigidez após uma fratura (tratada com cirurgia ou não). Infelizmente, nem todas as fraturas podem ser mobilizadas precocemente e o risco benefício da movimentação precoce deve ser discutida com seu médico.

Nas lesões do ombro ou do antebraço, a imobilização prolongada do cotovelo (com o uso de tipóia ou gessos) também pode gerar rigidez, sendo importante estar atento à realização de movimentos do cotovelo, desde que liberados pelo seu médico.

Alongamentos

Os alongamentos são a principal base do tratamento da rigidez de cotovelo. Apesar de sua grande importância, são comumente realizados de modo indevido, com a realização de manipulação forçada. Alongamentos leves, realizados de modo padronizado e diversas vezes ao dia podem gerar resultados mais satisfatórios e menos dolorosos do que a manipulação forçada. Alongamentos com contração ativa dos músculos antagônicos também apresentam boa eficácia. Existem também diversas técnicas de terapia manual que podem auxiliar no ganho de amplitude.

 
 Alongamento do cotovelo para ganho de extensão, realizado de modo leve e progressivO

Alongamento do cotovelo para ganho de extensão, realizado de modo leve e progressivO

 

Órteses

As órteses também tem um papel fundamental na rigidez do cotovelo, pois auxiliam no alongamento de partes moles. As mesmas podem ser estáticas (não permitem movimentos) ou dinâmicas (permite movimento). Diversos estudos médicos 3 demonstram a eficácia do uso das órteses termoplasticas, com um ganho médio de 40° da amplitude de movimento do cotovelo.

 
 Órteses utilizadas para ganho da amplitude de movimento do cotovelo. As imagens acima foram fornecidas pela equipe de Terapia Ocupacional do IOT HCFMUSP, sob chefia da terapeuta Maria Cândida Luzo

Órteses utilizadas para ganho da amplitude de movimento do cotovelo. As imagens acima foram fornecidas pela equipe de Terapia Ocupacional do IOT HCFMUSP, sob chefia da terapeuta Maria Cândida Luzo

 

CPM

A CPM (continuous passive motion) é um método que permite a movimentação lenta e progressiva do cotovelo através do uso de uma máquina. É utilizada principalmente após as liberações cirúrgicas, realizando diversos ciclos de movimentação ao dia, visando diminuir o risco de fibrose e novas contraturas. Seu uso apresenta baixo risco, mas ainda faltam evidências na literatura médica de sua maior eficiência quando comparada aos alongamentos manuais isolados.

 
 Aparelho de "continuous passive motion" (CPM

Aparelho de "continuous passive motion" (CPM

 

Quando os alongamentos não devem ser iniciados?

As deformidades ósseas e aquelas da articulação (cartilagem) podem ou não contribuir para a rigidez, sendo comum a necessidade de exames subsidiários, como a tomografia computadorizada, para definir o papel das deformidades na rigidez.

Nos casos com deformidades importantes, as mesmas deverão ser corrigidas antes da tentativa de ganho da amplitude de movimento. Nos casos sem deformidades, os alongamentos podem ser iniciados.

Quais são as opções de cirurgias para o tratamento das limitações de movimento do cotovelo?

O tratamento cirúrgico pode ser indicado quando há falha do tratamento conservador adequado por no um mínimo de 4 meses. Também é necessário nos casos com deformidade óssea ou articular e naqueles com artrose mais avançada. Existem diversas técnicas possíveis e seu risco-benefício deve ser discutido com cada paciente. Independente da técnica utilizado, os resultados podem ser satisfatórios e a literatura médica demonstra ganhos médios de 50° com as diferentes técnicas de liberação. Abaixo abordaremos apenas as técnicas de liberação e de artroplastia, pois as correções das deformidades são extremamente complexas e individualizadas. Após esse tipo de tratamento cirúrgico, a reabilitação adequada é fundamental para que a recidiva da rigidez não ocorra.

Artroscopia

A artroscopia do cotovelo permite a liberação das contraturas de partes moles através de uma cirurgia menos invasiva. No entanto, nos casos mais graves ou naqueles com artrose ou deformidades articulares, a artroscopia apresenta resultados pouco satisfatórios.

 
 Artroscopia para a liberação do cotovelo

Artroscopia para a liberação do cotovelo

 

Liberação aberta

A liberação do cotovelo de modo aberto é uma cirurgia complexa e existem poucos estudos de boa qualidade comparando essa técnica com a cirurgia artroscópica. No entanto, sabemos que é uma cirurgia eficaz para o ganho de movimento. No entanto, a reabilitação pós-operatória deve ser intensiva, para diminuir o risco de recidiva da rigidez.

 
 

Artroplastia de interposição

É uma técnica reservada para os casos de rigidez associado a perda da cartilagem, principalmente nos indivíduos mais jovens e ativos. Nessa técnica, um tecido (de outras partes do paciente ou de doadores) irá revestir a cartilagem degenerada, criando uma superfície deslizante que diminuirá o risco de recidiva de rigidez e de dor. Também é uma técnica complexa, com risco de falha e complicações, porém pode trazer resultados satisfatórios em 70% dos casos 4.

 
 Ilustração da artroplastia de interposição

Ilustração da artroplastia de interposição

 

Artroplastia (prótese)

A artroplastia é a substituição da cartilagem por um implante metálico. A artroplastia pode ser realizada apenas na cabeça do rádio, que é um procedimento menos complexo e com poucos riscos, ou pode ser realizada no úmero e na ulna, sendo chamado de artroplastia total do cotovelo. A artroplastia total do cotovelo é realizada nos pacientes com baixa demanda e quando há grave artrose ou deformidade articular.

 
 A) Artroplastia da cabeça do rádio; B) Artroplastia total do cotovelo

A) Artroplastia da cabeça do rádio; B) Artroplastia total do cotovelo

 

Para médicos ou reabilitadores, indico um capítulo de livro que escrevemos para o livro Clínica Ortopédica, do Hospital das Clínicas, disponível na biblioteca do IOT HCFMUSP.


Referências

1 : Myden C, Hildebrand K. Elbow joint contracture after traumatic injury. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:39-44.

2 : O’Driscoll S. Continuous passive motion. In: Morrey BF, SanchezSotelo J, eds. The elbow and its disorders. 4a ed. Saunders: Elsevier, 2009; 160e3

3 : Müller AM, Sadoghi P, Lucas R, Audige L, Delaney R, Klein M et al. Effectiveness of bracing in the treatment of nonosseous restriction of elbow mobility: a systematic review and meta-analysis of 13 studies. J. Shoulder Elbow Surg., 2013)

4 : Cheng SL, Morrey BF. Treatment of the mobile, painful arthritic elbow by distraction interposition arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2000;82(2):233–8.

5 : Benegas E, Gracitelli M. Rigidez do cotovelo. In: Barros Filho TEP, Camargo OP, Camanho GL. Clínica Ortopédica. 1a ed. Manole, 2012; 781-191.

A especialidade da Cirurgia do Ombro e do Cotovelo

Para ser considerado um médico ortopedista especialista em ombro, o médico deve ter formação em ortopedia e traumatologia (residência médica de 3 anos atualmente), seguido da formação de mais um ano em cirurgia do ombro e cotovelo em um serviço credenciado.

Após essa formação, o médico pode requerer sua admissão na Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC), sendo considerado um especialista em ombro e cotovelo caso seja aprovado.

A especialização em cirurgia do ombro e do cotovelo tem se tornado mais complexa nas últimas décadas, devido ao avanço das cirurgias da especialidade que apresentam uma maior curva de aprendizado, principalmente as artroscopias e as artroplastias (próteses).

Alguns especialistas em ombro e cotovelo também tem formação nas cirurgias do trauma, ou seja, no tratamento das fraturas do ombro e cotovelo e nas sequelas ou complicações dessas fraturas, que incluem as fraturas do úmero, da clavicula, escápula, das diversas fraturas e luxações do cotovelo.

O registro do médico especialista em ombro e cotovelo pode ser verificado nesse link, da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

Veja a lista das principais doenças do ombro e do cotovelo tratadas pelos especialistas em ombro e cotovelo, além das principais cirurgias realizadas por esses profissionais.

Doenças tratadas pelo médico ortopedista especialista em ombro

Ombro doloroso

Ombro no esporte / Medicina Esportiva

Luxações

Trauma (Fraturas)

Cirurgias realizadas pelo médico ortopedista especialista em ombro

Artroscopia do ombro:

  • Para reparo das roturas (ou lesões) dos tendões do manguito rotador
  • Para tenodese do bíceps
  • Para acromioplastia (ou raspagem do esporão)
  • Para bursectomia (ou tratamento da bursite)
  • Para ressecção lateral da clavícula (procedimento de mumford)
  • Para reparo de lesão do lábio ou labrum da glenóide
  • Para reparo de lesões SLAP (lesões do lábio superior da glenóide)
  • Para tratamento da luxação do ombro - reparo do lábio anterior (Lesão de Bankart) e capsuloplastia

Artroplastias do ombro (prótese do ombro)

  • Artroplastia ou prótese parcial do ombro
  • Artroplastia ou prótese total do ombro
  • Artroplastia ou prótese reversa do ombro

Transferências musculares

  • Transferência do tendão do peitoral maior para o subescapular
  • Transferência do tendão do grande dorsal para o infraespinal ou para a rotação externa do ombro

Tratamento das Fraturas e Luxações do Ombro e da Cintura Escapular

  • Fratura da extremidade proximal do úmero ou úmero proximal
  • Fratura da diáfise do úmero
  • Fratura da extremidade distal do úmero
  • Fratura da clavícula (terço médio, proximal ou distal)
  • Fratura da escápula
  • Fratura do acrômio
  • Fratura da glenóide
  • Fratura da espinha da escápula
  • Fratura do coracóide
  • Luxação acromioclavicular aguda e crônica
  • Luxação esternoclavicular aguda e crônica

Tratamento das complicações ou sequelas de fraturas

  • Pseudartrose ou falha de consolidação das fraturas
  • Osteomielite crônica ou aguda
  • Infecções pós-operatórias

Doenças tratadas pelo médico ortopedista especialista em cotovelo

  • Epicondilite lateral (cotovelo do tenista)
  • Epicondilite medial (cotovelo do golfista)
  • Luxação do cotovelo
  • Luxação recidivante do cotovelo
  • Compressão do nervo ulnar
  • Luxação do nervo ulnar
  • Lesão ou rotura do tendão distal do bíceps
  • Lesão do tendão do tríceps
  • Fraturas do cotovelo: fraturas do olécrano, úmero distal, coronóide, cabeça do rádio e capítulo)
  • Rigidez do cotovelo (limitação dos movimentos do cotovelo)
  • Corpos livres (ou fragmentos ósseos) no cotovelo
  • Osteocondrite dissecante do capítulo
  • Artrose e artrite do cotovelo
  • Sequelas e complicações das fraturas e luxações do cotovelo, como as luxações inveteradas, pseudartroses e infecções pós-operatórias.

Tendinite calcária

O que é a tendinite calcária?

A tendinite calcária ou calcárea é um tipo de tendinite de ombro em que há deposição de cálcio (calcificação) no tendão. É uma causa de dor comum nos pacientes ao redor dos 40 anos de idade, sendo mais comum em mulheres. Não tem relação com acidentes ou trauma prévio e não tem relação com outras doenças. No ombro essa calcificação ocorre mais no tendão do supra-espinal, seguido do tendão do infraespinal. Saiba mais sobre a anatomia do ombro.

Qual é a causa da tendinite calcária?

Não se conhece ao certo qual o mecanismo que gera o depósito de cálcio dentro do tendão. Sabe-se que pode ocorrer uma tendinite prévia, associada a uma diminuição provisória da vascularização do tendão.

 
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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da tendinite calcária?

O depósito de cálcio ocorre lentamente ao longo de meses e pode gerar dor leve ou desconforto, semelhante à uma tendinite leve. Mas subitamente pode ocorrer uma dor muito intensa. Nessa fase há a chamada fase de reabsorção, em que o depósito de cálcio será parcial ou totalmente reabsorvido. Nem todos os pacientes passam por essa fase e a calcificação pode permanecer por período indeterminado dentro do tendão, causando sintomas semelhantes à síndrome do impacto. O diagnóstico é realizado através de radiografias com o ombro em diferentes rotações (interna e externa), mas apenas quando o depósito de cálcio já está formado. A ultrasonografia e a ressonância magnética podem ser necessárias para afastar outras doenças quando a radiografia não demonstra a calcificação.

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Qual é o tratamento da tendinite calcária?

O tratamento varia de acordo com os sintomas e com a fase da calcificação. Na fase de reabsorção, a mais dolorosa, existem diversas opções de tratamento. Analgésicos potentes e anti-inflamatórios são recomendados. Existem opções de infiltrações no ombro, ou seja, injeções com anestésicos locais e corticóide, permitindo alívio mais imediato da dor. Um procedimento de lavagem da região, também conhecido como barbotagem, pode ser indicado pelo médico, com bons resultados no alívio da dor. Nas outras fases o tratamento é semelhante ao da síndrome do impacto e das tendinites, com fisioterapia e medidas preventivas para a síndrome do impacto.

Quando é indicada a cirurgia para tendinite calcária? Como é a cirurgia para a tendinite calcária?

Em alguns casos crônicos em que não houve reabsorção e os sintomas são persistentes apesar da reabilitação, o tratamento cirúrgico pode ser necessário para realizar a retirada da calcificação. Essa cirurgia pode ser realizada através da artroscopia. É importante ressaltar que a calcificação não é como uma litíase renal (pedra nos rins). No ombro, essa calcificação é dentro do tendão e friável, sendo difícil sua retirada. Para isso, é necessário realizar uma incisão no tendão, no sentido das suas fibras, realizando um aspiração e drenagem dessa calcificação, sendo realizada a sutura do tendão em seguida, quando necessário. Nem sempre é possível realizar a retirada completa do depósito de cálcio, para evitar uma abertura muito grande do tendão. Realiza-se uma reabilitação pós operatória cuidadosa, que pode levar até 4 meses.

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Capsulite adesiva (ombro congelado)

O que é a capsulite adesiva ou ombro congelado?

A capsulite adesiva, conhecida popularmente como ombro congelado, é uma doença que causa inflamação na cápsula articular do ombro e gera dor seguida de limitação dos movimentos do ombro. A causa da capsulite adesiva está relacionada à fatores genéticos e à reações auto-imunes, mas não se conhece exatamente como ela é originada. Sabe-se que ela é muito mais frequente em pacientes com doenças hormonais, como o diabetes e as doenças da tireóide (hipo ou hipertireoidismo), mas pode ocorrer em indivíduos sem essas alterações. Também pode ocorrer em pacientes que permanecem com o ombro imobilizado por período prolongado ou em pacientes com hérnia de disco cervical.

 

Como ocorre e o que acontece na capsulite adesiva?

A capsulite adesiva inicia-se com uma inflamação, mas diferentemente das bursites e tendinites, ocorre na cápsula articular, que é o tecido que reveste toda a articulação. Pode existir algum "gatilho" para o desenvolvimento da capsulite, como um pequeno trauma ou um esforço repetitivo. Mas ela pode ocorrer sem nenhuma causa aparente.

A capsulite adesiva ocorre em 3 diferentes fases, com características diferentes. Quando essa inflamação na cápsula ocorre inicia-se a primeira fase da capsulite, que é a fase inflamatória. A dor pode ser leve no início, mas em poucos dias ou semanas progride para uma dor muito forte e extremamente limitante. Diferentemente das tendinites, bursites e da síndrome do impacto, qualquer movimento pode gerar a dor e não apenas os movimentos com os braços para cima. Nessa fase o movimento do ombro, apesar de doloroso, pode ainda estar normal. Essa fase dolorosa pode durar até 9 meses. Em seguida, inicia-se a fase de rigidez ou congelamento, em que há uma perda progressiva dos movimentos do ombro. Ainda pode haver dor nessa fase, mas de menor intensidade. O indivíduo sente o ombro mais curto, não alcança locais altos que alcançava previamente e não perda os movimentos de rotação, não conseguindo colocar a mão nas costas, buscar o sinto de segurança ou prender o sutiã. Essa fase de rigidez pode durar até 12 a 18 meses. Por último, vem a fase de descongelamento, com uma duração muito variável, em que o movimento do ombro melhora progressivamente, com a resolução da doença.

 Gráfico dos sintomas da capsulite adesiva de acordo com a fase da doença

Gráfico dos sintomas da capsulite adesiva de acordo com a fase da doença

História natural da capsulite adesiva ou ombro congelado

A capsulite adesiva sempre foi descrita como uma doença autolimitada. No entanto, não há estudos de sua história natural verdadeira, pois algum tipo de tratamento é realizado em todos os artigos publicados. Sabe-se que a maioria dos pacientes apresenta uma função satisfatória do ombro após 2 anos da doença, conforme publicado por alguns estudos científicos mais antigos.

Entretanto, isso não significa que todos os pacientes apresentam melhora espontânea e também não é indicado qual o grau dessa função satisfatória, principalmente de acordo com a demanda de cada faixa etária.

Alguns estudos demonstram que 30% dos pacientes não conseguem ter uma função mais intensa após longo seguimento, como colocar um objeto em uma prateleira ou carregar um objeto de 10kg com o braço acometido. Outros estudos também demonstram que até 50% de pacientes acompanhados por longo prazo (4 a 7 anos) apresentam alguma limitação residual do movimento ou dor leve.

Quais as outras doenças que podem causar limitação dos movimentos do ombro?

É importante lembrar que a capsulite adesiva não é a única causa de limitação dos movimentos dos ombros. Diversas outras doenças podem gerar rigidez do ombro, tais como:

  • Artrose do ombro: em geral a dor progride lentamente ao longo dos anos;
  • Osteonecrose: mais comum após alguma fratura do úmero proximal ou em pacientes com doenças como o lúpus, anemia falciforme ou nos pacientes com triglicérides muito alto. Também ocorre nos etilistas;
  • Rigidez após cirurgias: cirurgias do ombro podem gerar uma rigidez por diversos motivos. É uma limitação diferente pois nem sempre é auto-limitada como a capsulite adesiva.
  • Tendinite calcária: esse tipo de tendinite pode gerar um quadro clínico muito semelhante à capsulite adesiva. Exames simples como a radiografia podem fazer esse diferencial.

Como é feito o diagnóstico da capsulite adesiva ou ombro congelado?

O diagnóstico é feito tardio em muitos casos. É comum o paciente receber o diagnóstico de bursite, tendinite ou síndrome do impacto, mas na verdade estar em uma fase inicial da capsulite adesiva, pois o sintoma de dor é semelhante à essas doenças. Para o diagnóstico precoce é essencial o exame físico, que já pode demonstrar uma perda dos movimentos e uma história clínica detalhada, avaliando os principais fatores de risco. Exames de imagem como a radiografia (rx) ou ultrasonografia (usg) não vão demonstrar alterações na capsulite adesiva, mas podem ser úteis para diferenciar de outras causas de rigidez. Na presença de um quadro clínico característico e sendo possível afastar as outras causas não há necessidade de outros exames. Nos casos duvidosos ou em que se suspeita de outras doenças, a ressonância magnética pode ser indicada. É importante ressaltar que mesmo a ressonância magnética pode não detectar a capsulite, dependendo da fase da doença, e que outras alterações como as tendinites, bursites e lesões dos tendões do manguito rotador podem coexistir com a capsulite.

 Ressonância magnética de capsulite adesiva. As setas indicam os locais das aderências.

Ressonância magnética de capsulite adesiva. As setas indicam os locais das aderências.

Qual é o tratamento da capsulite adesiva ou ombro congelado ?

O tratamento é não operatório na imensa maioria dos casos e consegue obter ótimos resultados quando bem realizado. Existem diversas opções de tratamento para cada fase da capsulite. Como princípios gerais, na fase dolorosa devem ser realizados tratamentos para diminuição da dor e inflamação, e na fase de rigidez o tratamento é voltado para o alongamento e ganho de movimentação. Um erro comum é a de realizar alongamentos de forte intensidade na fase dolorosa, tentativa essa que pode piorar e prolongar essa fase. Dentre as opções de tratamento para a fase dolorosa, estão os anti-inflamatórios não hormonais, corticóides (via oral ou injetável), acupuntura, infiltrações intra-articulares com corticóide ou os bloqueios do nervo-supraescapular. Cada opção tem suas vantagens e riscos e deverá ser individualizada pelo médico.

 Alongamentos para a capsulite adesiva

Alongamentos para a capsulite adesiva

Infiltração modificada para a capsulite adesiva do ombro (ombro congelado)

Infiltração articular + distensão capsular + manipulação do ombro

A combinação de algumas medidas não cirúrgicas pode ter resultados rápidos e eficientes no tratamento da capsulite adesiva. O que chamamos de procedimento tríplice consiste em uma combinação de 3 medidas:

  1. Infiltração articular com corticoide
  2. Distensão hídrica da cápsula articular
  3. Manipulação do ombro para ganho rápido da amplitude do movimento.

Esse procedimento é realizado sob sedação do paciente (semelhante à sedação utilizada para um exame de endoscopia, por exemplo), melhorando a experiência do paciente, que não sente dor durante o procedimento. Além disso, o procedimento é realizado em regime de hospital-dia e o paciente recebe alta cerca de 3h após sua realização.

Todos os procedimentos descritos acima apresentam excelentes resultados na literatura médica. A combinação deles é ainda mais eficiente e resultados no ganho da amplitude podem ser obtidos logo após o procedimento.

Por não se tratar de um procedimento cirúrgico, os riscos são ainda menores. Nos dias iniciais após o procedimento, o paciente pode apresentar dor moderada ou intensa, sendo necessário o uso de medicações analgésicas. Após o procedimento, exercícios de alongamento são indicados para manter ou complementar o ganho do movimento obtido.

Clique aqui para ler mais sobre esse procedimento >

Como é o tratamento cirúrgico da capsulite adesiva ou ombro congelado?

A cirurgia raramente é necessária nessa doença e na fase aguda inflamatória deve ser evitada. Em alguns pacientes, a cirurgia pode ser necessária na fase de rigidez, que pode ser mais grave e não apresentar melhora com alongamentos. Recomenda-se no mínimo 3 meses de alongamentos antes de partir para a cirurgia. Existem diversos tipos de procedimentos, mas o que mais recomendamos é o chamado de liberação artroscópica. Esse procedimento é feito por artroscopia, com 2 a 3 orifícios de 0,5cm no ombro e permite que a cápsula espessada seja liberada, com uma melhora imediata dos movimentos. Após esse procedimento é feita uma manipulação leve para melhorar a movimentação. Após a cirurgia, o paciente deverá realizar alongamentos de forma intensiva, sozinho ou com o auxílio de fisioterapeutas. Vale lembrar que o tratamento da rigidez de ombro por outras causas que não a capsulite adesiva é completamente diferente do descrito nesse artigo.

Referências bibliográficas

Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2346-56.

Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder: a long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(5):738-746.

Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231-236.

Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Frozen shoulder: a long-term prospective study. Ann Rheum Dis. 1984;43(3):361-364.

Miller MD, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Thawing the frozen shoulder: the ‘‘patient’’ patient. Orthopedics. 1996;19(10):849-853.

Grey RG. The natural history of ‘‘idiopathic’’ frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(4):564.

 
 Liberação artroscópica da capsulite adesiva

Liberação artroscópica da capsulite adesiva

Luxação acromioclavicular

O que é e como ocorre a luxação acromioclavicular (LAC)?

A articulação acromioclavicular localiza-se na parte superior do ombro, na parte mais lateral da clavícula. Ela é uma articulação importante pois a clavícula é a única conexão entre o ombro e o tronco. Essa articulação é sustentada por 2 grupos de ligamentos: entre a clavícula e o acrômio e entre a clavícula e uma proeminência da escápula chamada coracóide. A luxação acromioclavicular ocorre por trauma direto na parte de trás do ombro (escápula), comumente por queda de altura. Os ligamentos entre a clavícula e o acrômio são os mais superficiais e são os primeiros a serem lesados. Dependendo da energia do trauma, os ligamentos entre a clavícula e o coracóide podem ser lesados, dando origem às luxações mais graves.

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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da luxação acromioclavicular?

Após o trauma, que é bem característico, pode ocorrer dor e edema (inchaço) na articulação acromioclavicular, que pode ser facilmente palpada como um degrau na parte mais lateral da clavícula. Nos casos mais graves, a clavícula fica saliente para cima, dando origem ao "sinal do cabide".

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O diagnóstico é feito através de uma radiografia em posição especial (chamada de zanca), comparando os 2 ombros, para determinar o grau da luxação. Raramente uma ressonância ou tomografia é necessária.

Quais os diferentes tipos de luxação acromioclavicular? Qual é a escolha do tratamento para cada tipo de luxação acromioclavicular?

Existem 6 tipos diferentes de luxação. As luxações mais simples são as do tipo 1 e 2, que são tratadas de modo conservador (não operatório). Nesses casos há pouca ou nenhuma deformidade estética. Raramente esses casos evoluem com dor crônica, sendo possível seu tratamento cirúrgico tardio. A luxação do tipo 3, em que há luxação da clavícula entre 25 a 100% em relação ao lado normal, o tratamento é muito controverso mesmo entre os médicos. A maior tendência no mundo tem sido a de tratar sem cirurgia. No entanto, alguns casos são diagnosticados como tipo 3 de maneira incorreta, dificultando a escolha do tratamento e os resultados finais. As luxações do tipo 4, 5 e 6 são mais graves e sempre de tratamento cirúrgico.

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Como é o tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular?

Existem muitas técnicas diferentes para essas lesões. Quando as lesões tem menos que 3 semanas, é realizada a fixação entre a clavícula e a escápula. Essa fixação pode ser com fios de sutura muito resistentes através de técnica aberta ou com dispositivos especiais por via artroscópica. Quando o caso tem mais que 3 a 4 semanas, é necessário o uso de algum reforço chamado biológico. Esse reforço pode ser de um ligamento do próprio ombro (cirurgia de Weaver-Dunn), de um tendão do joelho do paciente (semelhante às cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado do joelho) ou até mesmo de um banco de tecido.

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Quais as principais complicações da luxação acromioclavicular?

A luxação acromioclavicular pode gerar dor local, dificultando as atividades físicas ou esportivas com o ombro. Além disso, pode gerar uma diminuição de força do ombro e dos músculos da escápula. Pode também dar origem a uma alteração dos movimentos da escápula, chamada de discinesia da escápula, que pode gerar dor nos músculos paraescapulares ou cervicais.

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Epicondilite lateral

O que é a epicondilite lateral ou "cotovelo do tenista"?

A epicondilite lateral também é conhecida como "cotovelo do tenista", mas não é um problema limitado a quem pratica esse esporte. Qualquer atividade que realize movimentos repetitivos do punho e dedos para cima (extensão) podem gerar a epicondilite lateral, como movimentos no computador e exercícios de musculação. Movimentos chamados de prono-supinação repetitivos, como os movimentos para se usar uma chave de fenda, também são um fator de risco.

Por que ocorre a epicondilite lateral?

Os músculos que fazem a extensão do punho e dos dedos tem origem na parte lateral do cotovelo, em uma proeminência óssea chamada epicôndilo lateral. Diversos músculos extensores são originados nessa região e quando realizam-se atividades com o punho para cima (estendido) esses músculos permanecem contraídos, gerando tensão no seu local de origem. Quando ocorre uma sobrecarga excessiva dessa região pode ser iniciado um processo inflamatório, que tem como objetivo cicatrizar pequenas lesões causadas pela tensão. Essa inflamação pode ser a causa das tendinites, muito comuns no antebraço e que são um diagnóstico diferencial da epicondilite. Na epicondilite, o processo é diferente, pois há uma degeneração das fibras de colágeno dos tendões, que pode ocorrer após uma inflamação inicial. Quando a sobrecarga continua ocorrendo, essa degeneração não apresenta melhora, cicatrizes de fibrose podem ser formar e o paciente passa a sentir dor crônica e diminuição de força.

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Quais são os sintomas e como é feito o diagnóstico da epicondilite lateral?

A epicondilite lateral causa dor na parte lateral do cotovelo, que pode se irradiar para o antebraço. A dor é localizada próxima a uma proeminência óssea (epicondilo lateral) e é bem identificada pelo paciente. Pode haver diminuição de força para extensão do punho e dos dedos. Normalmente não há diminuição dos movimentos do cotovelo. O exame físico pode ser suficiente para o diagnóstico. Exames de imagem podem ser necessários para descatar outras doenças e problemas que geram sintomas semelhantes. Radiografia simples e a ultrasonografia são exames que podem auxiliar no diagnóstico diferencial. A ressonância magnética é o exame mais acurado e permite avaliar tanto a epicondilite lateral quanto outras alterações locais. Não precisa ser realizado de rotina, mas é solicitado quando há dúvida quanto ao diagnóstico.

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Como prevenir a epicondilite lateral?

Melhora da postura durante atividades no computador podem auxiliar. O apoio completo do antebraço na mesa e o uso de apoios para teclado e mouse são recomendados. Alguns modelos de mouse em que o punho permanece lateralizado também são uma opção. Pausas periódicas durante essas atividades, associadas a alongamentos, são métodos úteis tanto para a prevenção quanto para o tratamento. Para os praticantes de tênis, diversas medidas são recomendadas. Dentre elas, a melhora do gesto esportivo é a mais eficaz. Uma das causas da epicondilite lateral nos tenistas é o movimento de "backhand" com uso excessivo do punho para aumentar a potência ou para gerar efeito. Além disso, quando o tempo de bola está "atrasado", o jogador tende a utilizar o punho para conseguir rebater de modo eficaz. A troca do encordoamento da raquete e do "grip" também são medidas possíveis.

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Qual é o tratamento da epicondilite lateral?

O tratamento inicial consiste na diminuição da dor e da sobrecarga. Para a dimuição da dor existem diversas opções: gelo, medicações analgésicas e anti-inflamatórias, acupuntura e fisioterapia. Eventualmente na fase mais dolorosa podem ser realizadas infiltrações para alívio dos sintomas. O risco x benefício da infiltração deve ser discutido com seu médico. O mais importante é saber que a infiltração é apenas uma etapa do tratamento para a melhora do quadro. Para a diminuição da sobrecarga, diversas medidas podem ser tomadas. Além das medidas de prevenção descritas acima, a diminuição dos movimentos repetitivos ou a parada temporária dos mesmos (dependendo do grau dos sintomas) pode ser necessária. O uso de órteses para o punho ou de cintas na região do cotovelo também colabora com a diminuição da tensão local. Em seguida, o fortalecimento dos tendões e do antebraço é iniciado, de modo progressivo. Nos pacientes esportistas, uma orientação do gesto esportivo é importante para evitar a recidiva da dor. A melhora da dor nem sempre é imediata e a resolução completa da doença pode levar até 1 ano.

 Imagem da esquerda: cinta para epicondilite lateral aircast. Imagem central: órtese dorsal de punho (IMAGEm FORNECIDA PELA EQUIPE DE TERAPIA OCUPACIONAL DO IOT HCFMUSP, SOB CHEFIA DA TERAPEUTA MARIA CÂNDIDA LUZO). imagem da direita: infiltração.

Imagem da esquerda: cinta para epicondilite lateral aircast. Imagem central: órtese dorsal de punho (IMAGEm FORNECIDA PELA EQUIPE DE TERAPIA OCUPACIONAL DO IOT HCFMUSP, SOB CHEFIA DA TERAPEUTA MARIA CÂNDIDA LUZO). imagem da direita: infiltração.

Como é o tratamento cirúrgico da epicondilite lateral?

A maioria dos casos apresenta boa resposta com o tratamento não operatório. Em alguns pacientes as medidas podem não surtir o efeito desejado. A cirurgia pode ser indicada nesses casos, mas sugerimos que todas as medidas não operatórias sejam corretamente realizadas por 3 a 6 meses antes da cirurgia. Na cirurgia, que pode ser realizada por via aberta ou por artroscopia, é realizada uma limpeza da área do tendão no epicondilo, chamada de desbridamento. A parte doente do tendão (com degeneração das fibras de colágeno) pode ser retirada nos casos mais graves, fato que não gera limitação dos movimentos quando realizada de modo cuidadoso. Existem alguns outros detalhes técnicos e do pós operatório que variam de acordo com a técnica utilizada e que devem ser orientados pelo médico especialista antes da cirurgia. Vale lembrar que a presença de um rompimento de tendão, mais precisamente do tendão do extensor radial curto do carpo, não é uma indicação obrigatória para a cirurgia.

Existem outros tratamentos para a epicondilite lateral?

Existem diversas outras opções para o tratamento da epicondilite. Dentre elas, infiltrações com diferentes substâncias são as mais estudas. Existem estudos avaliando o uso de um vasoesclerosante (muito usado em varizes), o uso de sangue do próprio paciente e o uso do plasma rico em plaquetas (PRP). Os resultados são muito variáveis e existem evidências de que essas substâncias melhoram os sintomas quando avaliadas em curto prazo (6 meses), mas sua real eficácia, quando comparadas ao tratamento tradicional, ainda não pode ser completamente comprovada.

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Lesão do Manguito Rotador

O que são os tendões do manguito rotador?

O manguito rotador é um conjunto de 4 tendões que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero. Os tendões são: tendão supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Esses tendões são essenciais para o bom funcionamento do ombro. São eles os principais responsáveis pela desaceleração do ombro, pelas rotações e por manter o ombro bem posicionado para que outros músculos maiores e mais potentes realizem sua função. Para entender detalhadamente sua função e a biomecânica do ombro clique aqui

 
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O que é e como ocorre a lesão dos tendões do manguito rotador?

O local do ombro onde estão os tendões do manguito rotador chama-se espaço subacromial e tem uma característica peculiar. Esse espaço tem um "teto", chamado acrômio e um "chão", chamado de tubérculo maior do úmero. Esse espaço pode estar diminuído por diversas condições: um "teto" mais baixo, pela presença de esporões no acrômio ou por uma postura inadequada da escápula ou por um "chão" mais alto, pela fraqueza dos tendões do manguito rotador ou por movimentos repetitivos com o braço elevado. Além desses fatores mecânicos, existem fatores biológicos que fragilizam esses tendões: degeneração natural pelo envelhecimento, problemas vasculares locais (comuns nos tabagistas) e as tendinites (tendinopatias) crônicas. Traumas, fraturas e luxações no ombro ou trações do braço podem criar ou piorar pequenas lesões prévias. Também parece existir uma influência genética, que tem sido estudada mais recentemente. Em um espaço subacromial diminuído pode ocorrer um atrito nos tendões, chamado de síndrome do impacto. Esse atrito, associado aos fatores biológicos podem causar as lesões. Podemos considerar, portanto, que a lesão do manguito rotador é uma doença com muitas e diferentes causas.

Quais os diferentes tipos de lesão do manguito rotador?

Existem diferenças muito grandes entre as lesões do manguito rotador. Elas podem ser parciais ou completas (transfixantes) e podem acometer apenas uma parte do tendão, todo o tendão e mais de 1 tendão (são 4 tendões no total). Elas podem ter retração pequena, moderada ou grande. Os músculos podem estar degenerados ou não. Quanto maior a lesão, a retração e a degeneração, pior é a lesão. As lesões são mais comuns no tendão supraespinal, seguido do infraespinal e do subescapular.

 A: TENDÃO NORMAL; B: ROTURA COMPLETA SEM RETRAÇÃO

A: TENDÃO NORMAL; B: ROTURA COMPLETA SEM RETRAÇÃO

 C: ROTURA COMPLETA COM RETRAÇÃO; D: ROTURA EXTENSA

C: ROTURA COMPLETA COM RETRAÇÃO; D: ROTURA EXTENSA

Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da lesão dos tendões do manguito rotador?

A maioria das lesões causa dor. A dor é semelhante entre os casos, sendo maior na região do ombro e se irradiando para o braço. Muitas vezes a dor é até maior no braço que no ombro, o que leva a muitos exames desnecessários, como ressonâncias do braço. A dor é pior à noite e piora com os movimentos do ombro para cima. A dor pode ser pior quando o braço está descendo do que subindo. A dor também pode irradiar para a parte de trás do ombro (a escápula) e próximo da região cervical, mas deve ser mais intensa no ombro. Em muitos casos de dor mais próxima do pescoço, a origem do problema está na coluna cervical, e não no ombro, e pode ser causada por irradiação de uma hérnia de disco ou de uma artrose cervical.

 A) Local mais comum da dor nas lesões do manguito rotador B) Local da dor irradiada da coluna cervical

A) Local mais comum da dor nas lesões do manguito rotador B) Local da dor irradiada da coluna cervical

A perda de movimentos não acontece em todos os casos de lesão do manguito. Nos casos de lesão aguda e completa (transfixante) existe com frequência uma perda de força para levantar o braço ou mantê-lo afastado do corpo por alguma tempo. Essa perda de força pode ser leve (apenas fadiga muscular) ou intensa (impossibilidade de levantar o braço). Nos casos de lesão mais antiga (crônica) e não muito extensa pode haver uma adaptação e outros músculos e tendões podem compensar a rotura. Com isso, os movimentos podem ser próximos do normal, com pouca perda de força.

Os exames mais utilizados para o diagnóstico são a radiografia (para descatar outras doenças, como a artrose e para avaliar o formato do acrômio e a presença de esporões) e a ressonância magnética. A ultrasonografia também permite a avaliação dos tendões do manguito, mas apresenta uma acurácia inferior à ressonância e depende muito da interpretação do examinador.

 Ressonância magnética mostrando lesão do tendão supraespinal (seta)

Ressonância magnética mostrando lesão do tendão supraespinal (seta)

Qual é o tratamento da lesão dos tendões do manguito rotador?

As lesões dos tendões não cicatrizam sozinhas. No entanto, nem todas as lesões precisam de cirurgia. As lesões parciais degenerativas dos tendões podem até serem consideradas como uma alteração normal do envelhecimento. A escolha entre o tratamento cirúrgico baseia-se principalmente na gravidade da lesão, na atividade e idade biológica do paciente e na intensidade da dor e perda de função. Uma lesão transfixante do tendão supraespinal de 1cm pode ser extremamente limitante em um paciente esportista de 50 anos, mas pode ser pouco sintomática em um paciente sedentário de 75 anos. Com isso, a indicação cirúrgica deve ser individualizada e bem discutida com o médico especialista em ombro.

Lesões Parciais

De modo geral, as lesões parciais do manguito são de tratamento não operatório, com reabilitação, anti-inflamatórios e correção postural, laborativa e esportiva. Algumas lesões parciais podem se romper por completo, enquanto outras podem se manter estáveis. As lesões da parte externa do tendão (bursais) estão mais propensas a romper e são mais dolorosas. Nessas lesões, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Nas outras lesões parciais, a cirurgia é indicada quando o tratamento conservador com reabilitação, corretamente feito por 3 a 6 meses, falha, ou seja, quando o paciente mantém dor e disfunção.

Lesões completas ou transfixantes

Nessas lesões, a regra é o tratamento cirúrgico para a maioria dos casos. As lesões completas podem ou não progredir e não há como saber quais tem maior risco dessa progressão. Sabemos que nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos) ou nos idosos ativos, essas lesões progridem invarialmente. Além disso, quando uma lesão progride muito, ela pode se tornar irreparável, ou seja, mesmo com a cirurgia o tendão pode não retornar ao seu local de origem ou mesmo ter um risco altíssimo de re-rotura. No entanto, se o paciente tem uma demanda muito baixa e pouca ou nenhuma dor, a conduta pode ser não cirúrgica, realizando-se uma reabilitação adequada, evitando-se movimentos com o braço elevado e realizando um seguimento médico periódico para avaliar se há progressão da lesão ou piora dos sintomas.

Como é o tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador?

As cirurgias para o tratamento das lesões do manguito rotador progrediram muito nos últimos 20 anos. A maioria dos cirurgiões de ombro realiza esse procedimento por artroscopia, que é uma técnica menos invasiva e que permite uma avaliação bem detalhada dos diferentes graus de lesão. Os métodos de sutura também evoluiram muito. Com essa evolução, o resultado melhorou muito para o paciente, com melhor retorno da força e função, melhora da dor e da cicatrização do tendão. Conforme discutido préviamente, existem diversos fatores que influenciam no resultado. Lesões muito grandes e com degeneração tem índices de cicatrização piores que as lesões menores sem degeneração. A recuperação pós operatória é variável. Até que ocorra a cicatrização do tendão, nenhum esforço deve sobrecarregar a sutura e comprometer o reparo, sendo necessário o uso de uma tipóia por 4 a 6 semanas. Atividades leves (como levantar o braço sozinho) e alongamentos completos são permitidos somente após 6 semanas da cirurgia. Esforço leve é permitido após 3 meses. Esportes ou atividades físicas podem ser liberados depois de 6 meses ou mais. É importante ressaltar que esses prazos variam de acordo com a qualidade e resistência dos tendões do paciente, do tamanho e do grau de retração da lesão e da opinião e experiência de cada cirurgião.

Quais as principais complicações da lesão dos tendões do manguito rotador?

As lesões do manguito rotador podem sofrer uma progressão de sua gravidade. As lesões pequenas podem se tornar extensas (>5cm) e irreparáveis. Após a cirurgia, também existe risco de falhas da cicatrização dos tendões ou com relesão dos mesmos. Leia mais aqui.

No pior cenário, as lesões extensas podem originar uma artrose, chamada de artropatia do manguito rotador, em que há uma perda importante da função na maioria dos casos, com dor intensa. Essa é a complicação mais temida e que tem seu risco diminuído quando as lesões são reparadas mais precocemente. Leia mais sobre a artropatia do manguito rotador.

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Luxação do cotovelo

O que é a luxação do cotovelo?

A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem. A articulação do cotovelo tem um formato que dificulta a luxação, ou seja, é uma articulação estável. Esse é um dos motivos de ser muito menos comum a luxação do cotovelo do que a do ombro. Mas traumas de maior intensidade podem gerar a luxação do cotovelo. O tipo de trauma mais comum é aquele em que o indivíduo sofre uma queda com o cotovelo esticado e apoiado no chão.

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O que deve ser feito logo após a luxação do cotovelo?

Logo após a luxação a dor e limitação dos movimentos é intensa. Diferentemente da luxação do ombro, a luxação do cotovelo com muita frequência tem fraturas associadas e uma radiografia sempre deve ser feita antes de colocar a articulação no lugar (redução). O paciente deve manter seu cotovelo em repouso, imobilizado se possível e procurar um serviço médico imediatamente. Após a avaliação clínica e radiográfica, o médico realizará a redução. As manobras de redução são mais complexas que a do ombro e recomendamos que sempre seja realizada por um ortopedista. Uma anestesia local ou sedação podem ser realizadas antes da redução. Após a redução, novas radiografias serão realizadas para se assegurar da redução correta e da ausência de fraturas. Se houver suspeita de fraturas, uma tomografia computadorizada poderá ser solicitada. A ressonância magnética não é feita de rotina, sendo indicada nos casos em que há dúvida sobre a necessidade de cirurgia ou nas suspeitas de lesão da cartilagem.

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Quais os tipos de luxação do cotovelo?

A luxação do cotovelo pode ser isolada ou associada a fraturas. Nos casos isolados, o tratamento após a redução é, em geral, não operatório. Alguns casos podem ter fraturas associadas e o seu tratamento é mais complexo, sendo necessária a cirurgia em muitas situações. As fraturas associadas mais comuns são a da cabeça do rádio e/ou do coronóide. Nos casos em que há luxação + fratura da cabeça do rádio + fratura do coronóide, o tratamento é mais complexo e a lesão recebe o nome de "tríade terrível" do cotovelo.

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Qual é o tratamento da luxação do cotovelo após a redução?

Nos casos em que não há fraturas e o cotovelo não apresenta sinais clínicos de instabilidade, ou seja, risco de deslocamento aos movimentos leves, o tratamento é não operatório. O tipo de imobilização será individualizada pelo médico, mas de modo geral, a imobilização não deve ser prolongada. Imobilização total por mais de 2 semanas aumenta o risco de rigidez de cotovelo e o tempo de recuperação pode se tornar prolongado. Nos casos com fraturas associadas, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, exceto nos casos de fraturas incompletas ou sem desvio. As cirurgias são complexas, pois o cotovelo deverá permanecer estável após a cirurgia para permitir uma movimentação precoce.

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Quais as principais complicações da luxação do cotovelo?

A luxação do cotovelo sem fraturas em geral tem bons resultados. Nos casos de luxação sem fraturas ocorre uma cicatrização suficiente dos ligamentos e, como o cotovelo apresenta um formato ósseo estável, o risco de novas luxações é pequeno. Em alguns raros casos com lesão completa de todos os ligamentos e músculos, o cotovelo pode permanecer muito instável e pode ser necessária a cirurgia para reparo dos ligamentos.

A complicação mais comum após a luxação isolada é a rigidez de cotovelo, causada em geral por um tempo de imobilização prolongado. Seu tratamento é complexo, sendo associado o uso de órteses seriadas para alongamento à fisioterapia. Evitamos movimentos de manipulação forçada do cotovelo pois podem levar a maior sangramento articular e piora da rigidez. Nos casos sem melhora com alongamentos, uma cirurgia pode ser necessária.

Por outro lado, luxações associadas a fraturas são muito mais graves e apresentam diversas complicações. Pode ocorrer instabilidade (risco de novas luxações), perda de movimentos, ossificações fora do local normal e até lesões neurológicas. Seu tratamento é complexo e recomendamos que seja realizado por um especialista em ombro e cotovelo ou em cirugia do trauma.

 
 Caso de luxação associada a fraturas, em que foi necessário uma cirurgia para fixação dos ligamentos e colocação de uma prótese na cabeça do rádio

Caso de luxação associada a fraturas, em que foi necessário uma cirurgia para fixação dos ligamentos e colocação de uma prótese na cabeça do rádio