Cicatrização dos tendões manguito rotador: falha e relesão

O índice de satisfação da cirurgia do manguito rotador varia de 65 a 93% 2,8 . Mas nem todos os tendões do manguito rotador cicatrizam. Existem taxas de falha dessa cicatrização que variam de 10 a 94% 1,3 . Essa falha não está relacionada necessariamente relacionada à questões técnicas, como o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia).

Porque alguns tendões do manguito rotador não cicatrizaram ou apresentaram relesão?

Existem inúmeros motivos para que exista maior risco de um tendão do manguito rotador não cicatrizar ou apresentar uma relesão. De acordo com estudos mais atuais, a idade mais avançada, o grau de atrofia do músculo e gravidade da extensão e retração do tendão são os motivos mais importantes 5. Algumas doenças, com o diabetes e a artrite reumatoide, podem diminuir cicatrização. Hábitos como o tabagismo ou uso de algumas medicações também podem aumentar o risco de falha. Outro motivo importante da falha da cirurgia do manguito rotador está relacionado ao não seguimento da imobilização adequada com a tipoia no pós-operatório.

A figura abaixo demonstra o tendão do supraespinal normal e diferentes graus de retração do supraespinal.

A: Tendão normal; B: Rotura completa sem retração

A: Tendão normal; B: Rotura completa sem retração

C: Rotura completa com retração; D: Rotura extensa

C: Rotura completa com retração; D: Rotura extensa

Quais são as roturas do manguito rotador com maior risco de falha?

Os tendões do manguito apresentam um risco de progressão após sua rotura. Não sabemos exatamente quais padrões de lesão vão progredir e qual o tempo exato que essa progressão pode levar. Alguns estudos demonstram que a degeneração dos músculos pode progredir de gravidade em cerca 1 ano 4 . Também não se sabe exatamente como evitar essa progressão, pois poucos estudos científicos avaliam a influência das atividades na progressão da rotura do manguito. Supõe-se que alguns movimentos repetitivos, atividades físicas e esportes poderiam aumentar o risco dessa progressão. Traumas, como uma queda com a mão espalmada, ou um esforço súbito, como levantar um objeto pesado, são fatores que podem aumentar subitamente o grau de retração e extensão das roturas do manguito.
As lesões extensas são aquelas que acometem 2 ou mais tendões e podem apresentar maior retração. Nessas roturas, o risco de falha da cicatrização do tendão é significativamente maior 3 .

O que é a atrofia ou degeneração gordurosa do manguito rotador?

A atrofia do músculo e a gravidade da retração e extensão do manguito rotador podem estar relacionadas entre si. Quando uma lesão do manguito rotador progride ou é crônica (antiga), o músculo pode sofrer alterações degenerativas, ficando atrofiado e preenchido por gordura. Existe também o risco do ombro progredir para uma degeneração da cartilagem, doença descrita como artropatia do manguito rotador. Leia mais aqui.

Existem controvérsias sobre a possibilidade dessa atrofia ser revertida com a cirurgia de reparo do manguito rotador. De qualquer modo, quanto pior a degeneração gordurosa, maior o risco de falha da cicatrização completa desses tendões. No entanto, mesmo que ocorra uma falha ou cicatrização parcial do manguito rotador, a dor e a fraqueza pré-operatória podem apresentar melhora.

Porque mesmo após uma rerrotura do manguito rotador, a dor e função do ombro podem apresentar melhora?

Existem estudos científicos de boa qualidade demonstrando que, mesmo após um rerrotura do manguito rotador, dor e função do ombro podem apresentar melhora. Existem alguns motivos para isso ocorrer, sendo um deles, a estabilização das bordas da lesão, também descrito como os pilares do ombro. Essas bordas íntegras poderiam funcionar como os pilares de uma ponte pênsil, permitindo que a biomecânica do ombro seja restaurada.

Entretanto, alguns pacientes podem apresentar piora dos sintomas após a rerrotura dos tendões, como perda de força para levantar o braço ou dor crônica. Nesses casos, algum tratamento é necessário.

 
Reparo parcial do manguito rotador

Reparo parcial do manguito rotador

 
 

O que fazer após a rerrotura ou falha da cirurgia do manguito rotador?

Existem diversas opções que dependem da gravidade dos sintomas, idade, grau de degeneração gordurosa, tendões acometidos e presença de artrose. Um médico especialista deverá discutir o risco x benefício de cada abordagem.

  1. Tratamento conservador. Uma opção comum é a realização apenas do tratamento conservador e acompanhamento médico periódico, principalmente em indivíduos sem ou com poucos sintomas, com idade mais avançada e com baixa demanda.
  2. Novo reparo do manguito rotador. Outra opção viável é a tentativa de um novo reparo do manguito. A realização de apenas um reparo parcial pode estabilizar a progressão da rotura, restaurando os pilares do ombro, melhorando os sintomas.
  3. Transferências musculares. São cirurgias em que um outro músculo é transferido para a inserção do manguito rotador. Podem apresentar bons resultados, principalmente para o ganho da força de rotação do ombro (lateral ou medial)
  4. Reconstrução da cápsula superior. É uma nova técnica, desenvolvida recentemente e realizada por artroscopia. Consiste na colocação de um enxerto no lugar do tendão do supraespinal. Leia mais a seguir.
  5. Artroplastia ou prótese reversa. Consiste em uma técnica de prótese de ombro desenhada exatamente para casos com artrose causada por rotura crônica e extensa do manguito rotador. Leia mais aqui sobre a artropatia do manguito rotador

Reconstrução da cápsula superior

A reconstrução da cápsula superior é uma técnica descrita por Mihata, no Japão, em 20077. A técnica tem sido popularizada no mundo e ganhou grande impulso por ser uma opção menos invasiva, sendo possível sua realização por artroscopia, e com menor risco de complicações.

 
Reconstrução da cápsula superior. um Nova técnica cirúrgica para lesões irreparáveis do tendão do supraespinal.

Reconstrução da cápsula superior. um Nova técnica cirúrgica para lesões irreparáveis do tendão do supraespinal.

 
 

Ela consiste na fixação de um enxerto de tecido no tubérculo maior (local original do tendão do supraespinal) e na glenóide. O princípio da técnica é criar um fulcro estável para o funcionamento do músculo deltoide. O autor publicou estudos com mais de 100 pacientes, mostrando bons resultados quanto à dor e função 6 . Nossa experiência com essa técnica também tem sido boa, com resultados que serão publicados brevemente em revistas científicas especializadas.

Veja abaixo um vídeo demonstrando a técnica.

Fonte do vídeo: arthrex.com

Referências

  1. Burks RT, Crim J, Brown N, Fink B, Greis PE. A prospective randomized clinical trial comparing arthroscopic single- and double-row rotator cuff repair: magnetic resonance imaging and early clinical evaluation. Am J Sports Med 2009;37(4):674–682.
  2. Checchia SL, Doneux S, Miyazaki AN, Fregoneze M, Silva LA, Ishi M, et al. Avaliação dos resultados obtidos na reparação artroscópica das lesões do manguito rotador. Rev bras ortop 2005;40(5):229–238.
  3. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(2):219–224.
  4. Hebert-Davies J, Teefey SA, Steger-May K, Chamberlain AM, Middleton W, Robinson K, et al. Progression of Fatty Muscle Degeneration in Atraumatic Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am 2017;99(10):832–839.
  5. Lee YS, Jeong JY, Park C-D, Kang SG, Yoo JC. Evaluation of the Risk Factors for a Rotator Cuff Retear After Repair Surgery. Am J Sports Med 2017;45(8):1755–1761.
  6. Mihata T, Lee TQ, Itami Y, Fujisawa Y, Ohue M, Neo M. Paper #41 - Arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears: a prospective clinical study in 100 consecutive patients with 1 to 8 years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2016/6;25(6):e188–e190.
  7. Mihata T, Lee TQ, Watanabe C, Fukunishi K, Ohue M, Tsujimura T, et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy 2013;29(3):459–470.
  8. Pécora JOR, Malavolta EA, Assunção JH, Gracitelli MEC, Martins JPS, Ferreira AA Jr. Prognostic factors for clinical outcomes after rotator cuff repair. Acta Ortop Bras 2015;23(3):146–149.