Cirurgias para a luxação do ombro e para as lesões do lábio da glenoide
Entenda as principais cirurgias realizadas para o tratamento da luxação do ombro e das lesões do lábio superior.
Cirurgia de reparo do lábio e capsuloplastia
Cirurgia de Remplissage
Cirurgia de enxerto ósseo - Latarjet
Leia neste outro artigo ou nos vídeos abaixo as explicações sobre as causas e consequências da luxação do ombro e sobre a escolha entre os tipos de tratamento.
Quais são os tipos de cirurgias para o tratamento da luxação do ombro?
Existem inúmeras opções de cirurgias. A escolha entre o tipo de cirurgia deve ser realizada pela médico que realizará o tratamento. Como princípio geral, algumas variáveis são levadas em consideração, como a idade do paciente, a gravidade da luxação, o número de episódios, os esportes praticados, o grau de frouxidão ligamentar e a gravidade das lesões anatômicas, principalmente do grau de lesão óssea.
Podemos dividir os tipos de cirurgia entre as anatômicas e não anatômicas. As anatômicas são as que o tecido lesado é restaurado para sua posição original. As não anatômicas são aquelas em que o cirurgião modifica a anatomia normal para diminuir o risco de recidiva e aumentar a estabilidade e, em geral, são utilizadas nos pacientes com afundamentos ósseos mais significativos. A cirurgia anatômica consiste no reparo do lábio da glenoide e na capsuloplastia (tensionamento dos ligamentos). As não anatômicas mais comuns são a cirurgia de “Remplissage” para o preenchimento do defeito ósseo no úmero (lesão de Hill-Sachs) ou a cirurgia de “Latarjet”, que consiste no uso de um enxerto para a lesão óssea da glenoide.
Como é a cirurgia de reparo labral e capsuloplastia por artroscopia?
É a cirurgia mais realizada para o tratamento da luxação recidivante do ombro e para as lesões labrais. Essa cirurgia é realizada por meio da artroscopia e instrumentais especiais, que permitem que todo o procedimento seja feito por pequenas incisões na pele.
O princípio dessa cirurgia é suturar os tecidos lesados no osso. Essa sutura é feita com instrumentos especiais e com implantes absorvíveis, chamados de âncoras, que serão inseridos no osso da glenoide. Desses implantes saem fios de sutura, que permitem a reinserção do lábio e da cápsula (por isso chamado de capsuloplastia). Os tecidos são firmemente fixados ao osso e tensionados, permitindo que eles cicatrizem em uma boa posição.
No vídeo abaixo demonstro esse procedimento com uma animação e um caso real.
A luxação do ombro também pode ser posterior, que geralmente está associada a lesões labrais posteriores. Essas lesões também podem ser corrigidas com a mesma técnica.
Existem também cirurgias para o reparo da lesão do lábio superior (lesão SLAP). No vídeo abaixo demonstro essa cirurgia com uma animação e uma cirurgia por artroscopia.
Como é a cirurgia de Remplissage?
Alguns pacientes podem apresentar lesões de Hill-Sachs extensas, que são afundamentos ósseos da cabeça do úmero. As lesões de Hill-Sachs são extremamente comuns na luxação do ombro. Mas dependendo do formato e tamanho dessa lesão, ela pode aumentar o risco da cirurgia de reparo do lábio descrita acima falhar, ou seja, de o paciente apresentar nova luxação. Isso ocorre pois o afundamento pode “engatar” ao paciente realizar determinados movimentos. Existem alguns cálculos que podem ser feitos antes da cirurgia para determinar se a lesão de Hill-Sachs tem risco de aumentar o risco de falha. Nos casos com lesões significativas de Hill-Sachs, chamadas de lesões “fora do trilho" ou "off-track”, um outro procedimento pode ser realizado junto ao reparo do lábio da glenoide.
Esse procedimento é chamado de “Remplissage”, que significa preenchimento em francês. Essa cirurgia também é realizada por artroscopia. Seu princípio é permitir que o afundamento da cabeça do úmero seja preenchido. Nessa cirurgia utilizamos um tendão (do infra-espinal) e a cápsula junto ao tendão para preencher esse feito. O tendão é suturado ao defeito, utilizando âncoras para amarrá-lo junto ao osso. Com o preenchimento desse defeito, o risco do afundamento engatar na borda da glenoide será muito reduzido, aumentando as taxas de sucesso da cirurgia. Essa cirurgia é realizada junto com a cirurgia de reparo do lábio demonstrada acima e o procedimento todo é realizado por artroscopia.
Cirurgia de remplissage
Como é a cirurgia de enxerto ósseo, conhecida como Latarjet ou Bristow?
Em alguns casos de luxação recidivante podem ocorrer lesões da borda anterior da glenoide. Quando essas lesões são significativas (entre 20 ou 25% do seu diâmetro total), dependendo da atividade física e idade do paciente, o risco de falha da cirurgia de reparo do lábio é aumentado. Nessas situações pode ser indicada a cirurgia de enxerto ósseo. Em um dos procedimentos mais eficazes e seguros, conhecido como cirurgia de Bristow ou de Latarjet, uma proeminência óssea da escápula, chamada de processo coracóide, localizado próximo à articulação do ombro, é movido e fixado na borda da glenóide (local em que houve lesão óssea). São utilizados parafusos metálicos para essa fixação.
Esse enxerto aumenta a área óssea e tensiona de modo dinâmico um dos músculos do manguito rotador (subescapular), o que chamamos de ”efeito sling”. O procedimento apresenta alto índice de sucesso, porém apresenta riscos um pouco maiores que a cirurgia de reparo da lesão labral. Existem variações no posicionamento do enxerto e do tipo de enxerto e cada variação recebe um nome diferente.
Nos vídeos abaixo podemos visualizar 2 animações exemplificando o procedimento de Latarjet.
Como é o pós-operatório das cirurgias para a luxação do ombro?
O pós-operatório é variável de acordo com as lesões encontradas e a preferência de cada cirurgião. Abaixo exemplifico o tempo pós-operatório padrão para a cirurgia de reparo do lábio por artroscopia. A cirurgia de Latarjet tem um pós-operatório um pouco mais rápido, apesar de ser um pouco mais dolorosa.
- Tempo do uso de tipoia: 30 dias após a cirurgia;
- Início da fisioterapia: entre 20 e 30 dias;
- Movimentos ativos do ombro: 30 dias;
- Dirigir: 45 dias;
- Fortalecimento do ombro na fisioterapia: entre 2 e 3 meses;
- Academia para fortalecimento do ombro: após 3 meses.
Posts relacionados
Anatomia do Ombro - Ligamentos, lábio e estabilidade
Entenda a anatomia do ombro referente aos ligamentos e lábio (ou labrum) da glenoide.
O ombro é composto por 3 ossos principais: escápula, úmero e clavícula. Uma parte da escápula, chamada de glenóide, compõe a região da articulação com presença de cartilagem e em contato direto com a cabeça do úmero. A glenóide tem o formato de uma pêra cortada, sendo pouco côncava. A cabeça do úmero apresenta uma circunferência maior do que a glenóide, gerando uma instabilidade nessa articulação. O contato entre a glenóide e o úmero pode ser exemplificado como se uma bola estivesse sendo mantida em contato com um prato raso na posição vertical.
A vantagem dessa característica de instabilidade é permitir uma grande amplitude de movimento e flexibilidade do ombro - fator essencial para as atividades físicas e esportivas. Para manter esse equilíbrio em aprisionar a “bola” apenas com um “prato raso”, o organismo desenvolveu diversos fatores de estabilização.
Dentre esses fatores, os principais são: lábio da glenóide, cápsula articular e tendões do manguito rotador.
O lábio é um tecido de consistência fibroelástica que envolve toda a borda da glenóide e serve para aumentar sua área total, transformando “o prato de sobremesa em um prato fundo”.
A cápsula articular é um tecido que reveste a cabeça do úmero em um de seus lados, conectando-se com a glenóide no outro lado - mais especificamente, inserindo-se no lábio da glenóide. A parede dessa cápsula é espessa em algumas regiões, onde estão os ligamentos glenoumerais. A cápsula afrouxa durante os movimentos mais leves do ombro. Quando o ombro atinge os limites de movimento – em posição de arremesso, por exemplo -, a cápsula é esticada, impedindo maior movimentação e, consequentemente, evitando a luxação.
Os tendões do manguito rotador envolvem toda a cabeça do úmero. Durante a contração muscular do ombro, fixam a cabeça do úmero contra a glenóide, o que acarreta maior estabilidade ao movimento.
Posts relacionados
Luxação do ombro
O que é a luxação do ombro?
A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem
Quais os tipos de luxação, quais as diferenças e como ocorrem?
O que ocorre após a luxação do ombro?
Quais são as complicações e consequências da luxação do ombro?
Qual é o tratamento da luxação do ombro?
Como é o tratamento cirúrgico da luxação do ombro?
O que é a luxação do ombro?
A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem. Clique aqui para ler mais sobre a anatomia dos ligamentos do ombro. A luxação do ombro ocorre quando uma força extrema supera os mecanismos estabilizadores (lábio, cápsula e manguito) e desloca a cabeça do úmero para fora da glenóide. Chamamos de subluxação quando o úmero retorna à posição original sozinho após o deslocamento. Essas circunstâncias podem ocasionar lesões dos tecidos. Na maioria das vezes, os danos serão no lábio e nos ligamentos. Em pacientes acima dos 40 anos, além do lábio, os tendões do manguito rotador também podem ser lesados, o que torna a luxação mais grave.
Quais os tipos de luxação, quais as diferenças e como ocorrem?
A luxação do ombro mais comum é a anterior. Nesse tipo, o trauma é normalmente com o ombro em o que chamamos de abdução e rotação externa, que nada mais é do que a posição de arremesso com o braço rodado para fora. Às vezes também pode ocorrer por uma tração do ombro para frente, como se o braço fosse puxado. E em muitos casos o paciente não se recorda ou não sabe como foi o trauma. Na luxação anterior, o úmero é deslocado para frente. Existe um outro tipo de luxação em que o úmero será deslocado para trás, chamada de luxação posterior. Ela é muito mais rara (menos de 10% dos casos de luxação) e ocorre após convulsões, choques elétricos ou acidentes automobilísticos em que o paciente encontrava-se com o braço esticado no volante e sofreu um trauma súbito.
O que ocorre após a luxação do ombro?
Após a primeira luxação, o lábio e os ligamentos sofrem algum grau de lesão. Em indivíduos com frouxidão ligamentar, a luxação pode ocorrer mesmo sem uma trauma importante e pode gerar apenas o alongamento dos ligamentos ou lábio, sem lesões mais graves. Na maioria dos outros indivíduos e naqueles com alguma trauma, as luxações geram lesões no lábio e/ou nos ligamentos. Esses tecidos deveriam cicatrizar em uma posição normal para que o paciente não sofresse novos deslocamentos. Infelizmente, essa cicatrização não ocorre na maioria dos casos e, quando ocorre, os tecidos cicatrizam em uma posição anormal. Se não ocorrer a cicatrização, o ombro poderá luxar novamente, gerando a chamada luxação recidivante ou instabilidade glenoumeral.
Com novas luxações, os ligamentos vão se alongar cada vez mais e as lesões podem progredir para o osso. As lesões no osso, chamadas de lesão de Hill-Sachs ou de Bankart ósseo, aumentam ainda mais a chance de uma nova luxação. Mais raramente, pode ocorrer a lesão dos ligamentos no úmero e não na glenóide, conhecida como lesão HAGL (humeral avulsion of glenoumeral ligaments).
Lesões ósseas na luxação do ombro
Quais são as complicações e consequências da luxação do ombro?
As complicações variam de acordo com a gravidade do trauma, a idade em que ocorreu a primeira lesão, o número de episódios, o tempo em que o ombro permaneceu luxado e se houve ou não lesão de tecidos associados, como o osso e os tendões. Dentre os agravantes, os mais comuns são:
- Luxação recidivante: novos deslocamentos podem ocorrer com maior facilidade. Em algumas pessoas, a nova luxação acontece apenas durante o esporte. Em outros, pode ocorrer em atividades diárias ou até mesmo dormindo.
- Lesões ósseas: fraturas ou impacções ósseas, que agravam a instabilidade e o quadro clínico, podem ocorrer nas novas luxações ou mesmo na primeira incidência.
- Lesão dos tendões do manguito rotador: a luxação pode acarretar lesão nos tendões do manguito rotador, o que limita os movimentos do ombro. Isso ocorre com mais frequência em pacientes acima de 40 anos de idade.
- Lesões neurológicas: lesões do nervo axilar ou do nervo musculocutâneo podem aparecer, o que vai causar fraqueza e diminuição da sensibilidade de alguns músculos do paciente.
- Artrose: a recorrência da luxação pode facilitar o desenvolvimento de artrose, isto é, de desgaste articular. Saiba mais sobre a artrose do ombro
Qual é o tratamento da luxação do ombro?
Ocorrido o deslocamento, o objetivo inicial é a redução do ombro – colocar o ombro no lugar. Isso deve ser feito por um médico e apenas após avaliação clínica e radiográfica. Analgésicos, infiltrações ou mesmo anestesia podem ser realizadas para diminuir a dor durante o procedimento. Após a redução, uma nova radiografia deve ser realizada para se certificar de que o procedimento foi realizado de maneira correta. O paciente deve utilizar tipóia. O período de tempo e o tipo de tipóia recomendados a ele serão determinados pelo médico, de acordo com a gravidade da luxação, a idade do paciente e sua assiduidade na prática de atividade física. Exames subsidiários, como a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser necessários para avaliar lesões associadas.
Quando é indicado o tratamento não operatório ou conservador para luxação do ombro?
Em pacientes de menor demanda, de maior idade ou em casos de menor gravidade, o tratamento inicial será baseado no uso da tipóia e no uso de analgésicos e antiinflamatórios, seguido pela adequada reabilitação. Àqueles que apresentam grande frouxidão ligamentar sem lesão do lábio ou ligamentos, o tratamento não operatório é o mais indicado e a reabilitação deve ter um período mais longo.
Como é a reabilitação ou fisioterapia do ombro para a luxação do ombro?
A reabilitação, realizada tradicionalmente através de fisioterapia, tem diversos objetivos. O paciente deve ser orientado a evitar posições de risco para novas luxações. Gelo pode ser aplicado para diminuir o processo inflamatório. Inicialmente, o tratamento foca na recuperação da mobilidade do ombro. Em seguida, deve centralizar no fortalecimento muscular, com especial atenção aos músculos que formam os tendões do manguito rotador e aos músculos estabilizadores da escápula. A reabilitação pode ser necessária durante um ou dois meses. Depois dessa fase, o indivíduo precisa continuar o fortalecimento muscular - com um treinamento domiciliar ou em academia, mas sempre com muita atenção para evitar movimentos que podem causar a luxação ou subluxação. Esse tratamento pode auxiliar na estabilização do ombro em muitos casos.
Quando é indicado o tratamento cirúrgico?
Indivíduos com maior risco de luxação (jovens, esportistas ou com demanda elevada) podem precisar de tratamento cirúrgico após o primeiro episódio da luxação. Nos indivíduos que possuem lesões do lábio, lesões ósseas associadas, lesões dos tendões do manguito rotador ou em indivíduos com alta demanda - como, por exemplo, atleta de esportes de arremesso - o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A cirurgia também é recomendável àqueles que sofrem casos recorrentes de luxação ou subluxação, sem melhora com o tratamento conservador. Existem diversos estudos avaliando a vantagem e o risco x benefício da cirurgia após o primeiro episódio de luxação. A conclusão final é de que é vantajoso partir para a cirurgia mesmo após um único episódio de luxação.
Como é o tratamento cirúrgico da luxação do ombro?
Existem diversos tipos de cirurgia para o tratamento da luxação recidivante de ombro. Citaremos os dois tipos de cirurgia mais comumente realizados na atualidade. Para a maioria dos casos, o tratamento pode ser realizado por via artroscópica, com 3 ou 4 orifícios de 1cm no ombro e o uso de equipamentos específicos para um procedimento pouco invasivo. Nesse procedimento, é realizado o reparo do lábio (tecido avulsionado ou mal cicatrizado após as luxações) e a capsuloplastia (retensionamento da cápsula articular e dos ligamentos glenoumerais), através de âncoras (pequenos parafusos absorvíveis que são presos ao osso de um lado e tem fios de sutura no outro lado). Com a reinserção, é possível a cicatrização dos ligamentos e do labrum em uma boa posição, apresentando um alto índice de sucesso.
Em indivíduos com consideráveis lesões ósseas da glenóide (acima de 20-25%), o tratamento através do reparo labral por artroscopia não apresenta uma taxa de sucesso satisfatória, falhando em até 60% dos casos. Nesses casos, é mais recomendada a cirurgia que chamamos de bloqueio ósseo. Em um dos bloqueios mais eficazes e seguros, conhecido como cirurgia de Bristow ou de Latarjet, o osso chamado de coracóide, localizado próximo à articulação do ombro, é movido e fixado na borda da glenóide (local em que houve lesão óssea), aumentando a área óssea e tensionando de modo dinâmico um dos músculos do manguito rotador. É uma cirurgia realizada com maior frequência em países onde são disputados esportes competitivos de alto impacto no ombro, como na França por causa do rugby. O procedimento apresenta alto índice de sucesso. Há ainda outros métodos que podem ser realizados para o tratamento da luxação recidivante, tais como o procedimento de Remplissage - para lesões ósseas da cabeça do úmero -, a capsuloplastia, recomendada para instabilidade multidirecional aos pacientes com frouxidão ligamentar, ou a fixação de fraturas associadas com âncoras ou parafusos.
