Cirurgia para reparação da lesão dos tendões do manguito rotador
Entenda tudo sobre a cirurgia de reparação dos tendões do manguito rotador.
Como é a cirurgia para reparo do manguito rotador?
Diferentes lesões do manguito rotador e diferentes cirurgias
O que mais é feito na cirurgia além da sutura dos tendões?
Como é a anestesia?
O resultado da cirurgia é garantido?
A cirurgia causa muita dor?
Como é a rotina do pós-operatório da cirurgia de reparo dos tendões do manguito rotador?
Quais são as complicações dessa cirurgia?
Veja neste outro artigo ou nos vídeos abaixo as explicações sobre as causas, consequências e tipos de lesões do manguito rotador. No 2° vídeo explico sobre os tipos de tratamento, as decisões entre a cirurgia e o tratamento conservador e os tipos de cirurgia
Nesse artigo você encontrará informações sobre o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador.
1 - Causas e consequências das lesões do manguito rotador
2 - Tratamento das lesões dos tendões do manguito rotador
Como é a cirurgia para reparo do manguito rotador?
A cirurgia de reparo do manguito rotador pode ser realizada por meio da artroscopia e instrumentais especiais, que permitem que todo o procedimento seja feito por pequenas incisões na pele.
O princípio da cirurgia é realizar a sutura dos tendões no osso, para permitir a sua cicatrização.
Exemplo de uma lesão do tendão supraespinal (figura da esquerda). Aspecto após a cirurgia por artroscopia para reparação do tendão.
Diferentes lesões do manguito rotador e diferentes cirurgias
Como explicado nos vídeos acima, a cirurgia e o seu resultado variam muito de acordo com o tamanho da lesão e de quantos tendões estão acometidos. Quanto maior a retração e extensão, mais complexa é a técnica cirúrgica necessária e piores são os resultados quanto à cicatrização dos tendões. O tempo de uso da tipoia e o tempo de recuperação também variam de acordo com a gravidade da lesão.
Por isso é fundamental reforçar: cada caso é diferente do outro. Os resultados variam muito de paciente para paciente e o tipo de lesão é um dos fatores que mais influenciam nesse resultado.
As figuras abaixo exemplificam 2 casos completamente diferentes. Na figura A vemos uma lesão completa de tamanho médio do tendão do supraespinal. Na figura B vemos uma lesão extensa e retraída do tendão do supraespinal, do infraespinal e do subescapular. A expectativa quanto aos resultados é diferente entre esses casos.
Diferentes tipos de lesão do manguito rotador. A) Lesão isolada de tamanho médio do supraespinal. B) Lesão extensa, com rotura do supra e infraespinal e subescapular.
Também existem diferentes técnicas cirúrgicas e de sutura do tendão. A cirurgia pode ser aberta ou por artroscopia. O reparo pode ser realizado com pontos transósseos ou com âncoras. A sutura com âncoras pode ser por fileira única ou dupla e com ou sem uso de nós.
As imagens abaixo demonstram as diferentes técnicas existentes para o reparo do manguito rotador. O vídeo abaixo exemplifica as diferentes técnicas existentes.
Diferentes tipos de sutura dos tendões do manguito rotador
Animações com os diferentes tipos de sutura dos tendões do manguito rotador
O que mais é feito na cirurgia além da sutura dos tendões?
Além disso, diversos outros procedimentos associados podem ser necessários, dependendo das lesões existentes. Todos podem ser realizados por artroscopia, no mesmo procedimento de reparo dos tendões do manguito rotador. Dentre eles podemos citar:
Bursectomia
Consiste na retirada da bursa, que está inflamada nas lesões do manguito rotador. Esse procedimento é realizado de rotina, com o uso de instrumentos especiais, queimando e ressecando esse tecido.
Acromioplastia
Consiste na raspagem do osso acrômio, que é o teto do ombro, aumentando o espaço subacromial, por onde deslizam os tendões do manguito rotador. Também é chamada de descompressão subacromial ou ressecção do esporão subacromial. Abaixo veja uma animação e um vídeo de um procedimento real de acromioplastia.
Ressecção parcial da clavícula
Alguns pacientes possuem artrose dolorosa da clavícula. Nesses casos pode ser necessária a raspagem de parte desse osso para diminuir a dor. Também é chamada de procedimento de Mumford. O vídeo acima demonstra esse procedimento realizado por artroscopia.
Tenodese ou tenotomia da cabeça longa do bíceps
É muito frequente a coexistência de lesões parciais do bíceps ou sua luxação nos casos que apresentam lesão dos tendões do manguito rotador. Se isso for detectado, o procedimento padrão é a tenodese do tendão da cabeça longa do bíceps. Ele pode ser feito de inúmeros modos e consiste na fixação do bíceps no úmero, retirando ele de seu local original da glenoide, diminuindo sua mobilidade e, consequentemente, a dor originada por ele. Em algumas situações pode ser optado apenas pela tenotomia da cabeça longa do bíceps, retirando ele do seu local, sem sua fixação no úmero.
Como é a anestesia?
A anestesia mais utilizada para esse tipo de cirurgia é a geral. Ela pode ser associada ao bloqueio do plexo braquial, que consiste em uma anestesia local nos nervos que causam dor no ombro e braço. Também existem algumas outras opções de anestesia. Pergunte ao seu médico qual é a preferência e a sua rotina.
O resultado da cirurgia é garantido?
Essa é a cirurgia de ombro mais realizada no mundo. Como esclarecido acima, o resultado vai depender muito do tipo da lesão e de características individuais. Os estudos com as técnicas mais atuais mostram resultados bons e excelentes em 90% dos casos quanto à função. A cicatrização vai ser muito influenciada pelo tamanho da lesão e atrofia muscular. Um estudo atual demonstra uma taxa de cicatrização completa em 75% dos casos, incluindo todos os tipos de lesões. Quando analisadas apenas as lesões de tamanho pequeno ou médio essa taxa é superior a 90%, mas de 60% nas lesões extensas. Podemos dizer que a cirurgia tem uma altíssima taxa de bons resultados, no entanto, não é garantida para 100% dos casos.
A cirurgia causa muita dor?
A dor e a recuperação da cirurgia de reparo do manguito rotador é complexa. A dor após a cirurgia depende também de muitos fatores, como o tipo de anestesia, as medicações utilizadas no pós-operatório, o tamanho da lesão, a tensão do tendão, o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia), a gravidade da dor antes da cirurgia, a reabilitação pós-operatória e, por fim, a tolerância individual à dor.
Costumo orientar meus pacientes que a cirurgia pode causar uma dor moderada a forte nos primeiros dias do pós-operatório, sendo aliviada e suportável com o uso de medicações adequadas. Existem pacientes que referem dor apenas de leve intensidade nos primeiros dias, assim como também existem outros que apresentam dor de alta intensidade.
A recuperação e melhora da dor completa não é linear. A dor vai melhorando aos poucos e pode levar semanas para apresentar uma melhora completa. No início da reabilitação, a dor pode piorar novamente, pois irão ser iniciados diversos exercícios de alongamento. No inicio do fortalecimento, em geral aos 3 meses, também pode ocorrer desconforto durante os exercícios.
Na média, aos 3 meses de pós-operatório a dor já apresenta um melhora muito significativa e o paciente começa a “esquecer do ombro”. Aos 6 meses a recuperação funcional e de dor já está completa na maioria dos casos. Mas a melhora continua ocorrendo até 2 anos de pós-operatório. Esses valores representam apenas uma média dos casos. Devido às inúmeras variações descritas acima, existem casos com recuperação muito mais rápida, assim como outros que demoram mais para atingir o resultado esperado.
Como é a rotina do pós-operatório da cirurgia de reparo dos tendões do manguito rotador?
Existem muitas variações na conduta pós-operatória, de acordo com a gravidade da lesão, o tipo de cirurgia, a preferência do cirurgião e a experiência do fisioterapeuta. Pergunte ao seu médico qual será a rotina adotada.
Uma tipoia é utilizada de rotina no pós-operatório. O tempo de uso será determinado pelo seu médico. Em geral, varia de 30 a 45 dias. Pode ser utilizada uma tipoia simples ou uma com almofada abdominal.
No texto abaixo exemplifico uma rotina que costumo adotar para casos com lesões completas de tamanho médio.
- Tempo do uso de tipoia: entre 30 a 45 dias (dependendo das características da lesão)
- Início da fisioterapia: 30 dias
- Movimentos ativos do ombro sem peso (atividades diárias): 45 dias
- Dirigir: após 45 dias
- Fortalecimento do ombro na fisioterapia: após 3 meses
- Fortalecimento do ombro na academia: após 4 a 6 meses
Quais são as complicações dessa cirurgia?
A taxa de complicações dessa cirurgia é variável. As complicações mais comuns, conforme o termo de consentimento da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo são mencionados abaixo. Nesse link você pode encontrar o termo completo.
- Infecção profunda: 1-2%
- Rigidez (capsulite adesiva): até 23%
- Re-ruptura: 11%( lesões isoladas de 1 tendão) a 40% ( lesões de mais de 1 tendão)
- Perda da fixação ( soltura do material): 2,5%
- Lesões neurovasculares: até 3%
De acordo com esse consentimento, os fatores que em geral AUMENTAM o risco durante o procedimento e de complicações pós-operatórias são: obesidade, ser fumante, idade avançada, diabetes sem controle adequado, fígado e/ou rim com função rebaixada, hipertensão (pressão alta), má nutrição, má função pulmonar, histórico de doenças relacionadas a sangramento aumentado, doenças crônicas e sistema imune deficitário.
O que fazer se a cirurgia de reparo do manguito rotador não apresentou bom resultado?
Em primeiro lugar é necessário entender quais foram os motivos da falha da cirurgia. Dentre as causas mais comuns, posso citar: a reabilitação insuficiente, outras causas de dor não diagnosticadas (como capsulite adesiva ou hérnia de disco cervical), complicações como distrofia simpático reflexa ou a rigidez do ombro e a falha da cicatrização. Após identificado o motivo, o médico poderá iniciar um tratamento específico para cada complicação, que pode ser com ou sem uma nova cirurgia.
No vídeo abaixo e nesse link você pode entender mais sobre o tratamento das falhas de cicatrização do manguito rotador.
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Cirurgias para a luxação do ombro e para as lesões do lábio da glenoide
Entenda as principais cirurgias realizadas para o tratamento da luxação do ombro e das lesões do lábio superior.
Cirurgia de reparo do lábio e capsuloplastia
Cirurgia de Remplissage
Cirurgia de enxerto ósseo - Latarjet
Leia neste outro artigo ou nos vídeos abaixo as explicações sobre as causas e consequências da luxação do ombro e sobre a escolha entre os tipos de tratamento.
Quais são os tipos de cirurgias para o tratamento da luxação do ombro?
Existem inúmeras opções de cirurgias. A escolha entre o tipo de cirurgia deve ser realizada pela médico que realizará o tratamento. Como princípio geral, algumas variáveis são levadas em consideração, como a idade do paciente, a gravidade da luxação, o número de episódios, os esportes praticados, o grau de frouxidão ligamentar e a gravidade das lesões anatômicas, principalmente do grau de lesão óssea.
Podemos dividir os tipos de cirurgia entre as anatômicas e não anatômicas. As anatômicas são as que o tecido lesado é restaurado para sua posição original. As não anatômicas são aquelas em que o cirurgião modifica a anatomia normal para diminuir o risco de recidiva e aumentar a estabilidade e, em geral, são utilizadas nos pacientes com afundamentos ósseos mais significativos. A cirurgia anatômica consiste no reparo do lábio da glenoide e na capsuloplastia (tensionamento dos ligamentos). As não anatômicas mais comuns são a cirurgia de “Remplissage” para o preenchimento do defeito ósseo no úmero (lesão de Hill-Sachs) ou a cirurgia de “Latarjet”, que consiste no uso de um enxerto para a lesão óssea da glenoide.
Como é a cirurgia de reparo labral e capsuloplastia por artroscopia?
É a cirurgia mais realizada para o tratamento da luxação recidivante do ombro e para as lesões labrais. Essa cirurgia é realizada por meio da artroscopia e instrumentais especiais, que permitem que todo o procedimento seja feito por pequenas incisões na pele.
O princípio dessa cirurgia é suturar os tecidos lesados no osso. Essa sutura é feita com instrumentos especiais e com implantes absorvíveis, chamados de âncoras, que serão inseridos no osso da glenoide. Desses implantes saem fios de sutura, que permitem a reinserção do lábio e da cápsula (por isso chamado de capsuloplastia). Os tecidos são firmemente fixados ao osso e tensionados, permitindo que eles cicatrizem em uma boa posição.
No vídeo abaixo demonstro esse procedimento com uma animação e um caso real.
A luxação do ombro também pode ser posterior, que geralmente está associada a lesões labrais posteriores. Essas lesões também podem ser corrigidas com a mesma técnica.
Existem também cirurgias para o reparo da lesão do lábio superior (lesão SLAP). No vídeo abaixo demonstro essa cirurgia com uma animação e uma cirurgia por artroscopia.
Como é a cirurgia de Remplissage?
Alguns pacientes podem apresentar lesões de Hill-Sachs extensas, que são afundamentos ósseos da cabeça do úmero. As lesões de Hill-Sachs são extremamente comuns na luxação do ombro. Mas dependendo do formato e tamanho dessa lesão, ela pode aumentar o risco da cirurgia de reparo do lábio descrita acima falhar, ou seja, de o paciente apresentar nova luxação. Isso ocorre pois o afundamento pode “engatar” ao paciente realizar determinados movimentos. Existem alguns cálculos que podem ser feitos antes da cirurgia para determinar se a lesão de Hill-Sachs tem risco de aumentar o risco de falha. Nos casos com lesões significativas de Hill-Sachs, chamadas de lesões “fora do trilho" ou "off-track”, um outro procedimento pode ser realizado junto ao reparo do lábio da glenoide.
Esse procedimento é chamado de “Remplissage”, que significa preenchimento em francês. Essa cirurgia também é realizada por artroscopia. Seu princípio é permitir que o afundamento da cabeça do úmero seja preenchido. Nessa cirurgia utilizamos um tendão (do infra-espinal) e a cápsula junto ao tendão para preencher esse feito. O tendão é suturado ao defeito, utilizando âncoras para amarrá-lo junto ao osso. Com o preenchimento desse defeito, o risco do afundamento engatar na borda da glenoide será muito reduzido, aumentando as taxas de sucesso da cirurgia. Essa cirurgia é realizada junto com a cirurgia de reparo do lábio demonstrada acima e o procedimento todo é realizado por artroscopia.
Cirurgia de remplissage
Como é a cirurgia de enxerto ósseo, conhecida como Latarjet ou Bristow?
Em alguns casos de luxação recidivante podem ocorrer lesões da borda anterior da glenoide. Quando essas lesões são significativas (entre 20 ou 25% do seu diâmetro total), dependendo da atividade física e idade do paciente, o risco de falha da cirurgia de reparo do lábio é aumentado. Nessas situações pode ser indicada a cirurgia de enxerto ósseo. Em um dos procedimentos mais eficazes e seguros, conhecido como cirurgia de Bristow ou de Latarjet, uma proeminência óssea da escápula, chamada de processo coracóide, localizado próximo à articulação do ombro, é movido e fixado na borda da glenóide (local em que houve lesão óssea). São utilizados parafusos metálicos para essa fixação.
Esse enxerto aumenta a área óssea e tensiona de modo dinâmico um dos músculos do manguito rotador (subescapular), o que chamamos de ”efeito sling”. O procedimento apresenta alto índice de sucesso, porém apresenta riscos um pouco maiores que a cirurgia de reparo da lesão labral. Existem variações no posicionamento do enxerto e do tipo de enxerto e cada variação recebe um nome diferente.
Nos vídeos abaixo podemos visualizar 2 animações exemplificando o procedimento de Latarjet.
Como é o pós-operatório das cirurgias para a luxação do ombro?
O pós-operatório é variável de acordo com as lesões encontradas e a preferência de cada cirurgião. Abaixo exemplifico o tempo pós-operatório padrão para a cirurgia de reparo do lábio por artroscopia. A cirurgia de Latarjet tem um pós-operatório um pouco mais rápido, apesar de ser um pouco mais dolorosa.
- Tempo do uso de tipoia: 30 dias após a cirurgia;
- Início da fisioterapia: entre 20 e 30 dias;
- Movimentos ativos do ombro: 30 dias;
- Dirigir: 45 dias;
- Fortalecimento do ombro na fisioterapia: entre 2 e 3 meses;
- Academia para fortalecimento do ombro: após 3 meses.
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Artroplastia do Ombro
A artroplastia ou prótese do ombro é uma cirurgia para o tratamento da artrose do ombro. A artroplastia do ombro consiste da substituição da superfície de cartilagem lesada, criando novas superfícies deslizantes e indolores.
O objetivo desse procedimento é o alívio da dor e a melhora do movimento do ombro. A cirurgia é indicada nos casos graves de artrose, que não apresentaram melhora com o tratamento conservador prolongado. Os resultados da cirurgia de prótese de ombro melhoraram muito nas últimas décadas, principalmente pelo avanço tecnológico dos implantes, pelo maior conhecimento da anatomia e função do ombro e pela melhora da técnica cirúrgica. Hoje é possível o paciente obter uma movimentação funcional do ombro sem dor através desse tratamento
O que é a prótese de ombro?
A artroplastia ou prótese do ombro é uma cirurgia para o tratamento da artrose do ombro. A artrose é o desgaste da cartilagem, que pode gerar dor intensa e limitação dos movimentos do ombro. > Leia mais sobre a artrose do ombro...
A artroplastia do ombro consiste da substituição da superfície de cartilagem lesada, criando novas superfícies deslizantes e indolores. O objetivo desse procedimento é o alívio da dor e a melhora do movimento do ombro. A cirurgia é indicada nos casos graves de artrose, que não apresentaram melhora com o tratamento conservador prolongado. Os resultados da cirurgia de prótese de ombro melhoraram muito nas últimas décadas, principalmente pelo avanço tecnológico dos implantes, pelo maior conhecimento da anatomia e função do ombro e pela melhora da técnica cirúrgica. Hoje é possível o paciente obter uma movimentação funcional do ombro sem dor através desse tratamento.
Quais os tipos de prótese de ombro?
Existem diferentes tipos e técnicas para a prótese de ombro, que variam de acordo com o tipo e gravidade da artrose.
- Artroplastia parcial. Apenas a superfície do úmero é substituída;
- Artroplastia total anatômica. A superfície do úmero e da glenoide são substuídas;
- Artroplastia total reversa. Para casos com com artrose associada a lesões dos tendões do manguito rotador. > Leia mais sobre a artropatia do manguito rotador...
Existem variações quanto ao modelo das hastes do úmero, que podem ser com hastes curtas ou sem haste. Cada modelo apresenta suas vantagens e desvantagens e deve ser orientada pelo ortopedista especialista em ombro.
Como é a cirurgia para a artroplastia / prótese de ombro?
Os vídeos abaixo exemplificam a técnica cirúrgica para a artroplastia de ombro total anatômica e reversa.
Artroplastia total anatômica
Artroplastia total reversa
Função do ombro após a artroplastia
Houve um avanço muito significativo nos resultados pós-operatórios da prótese de ombro. O objetivo da cirurgia é permitir que o ombro permaneça indolor, com melhora do movimento e da função do ombro. Estudos demonstram um grande potencial de melhora da função e dor, com uma função esperada entre 70 a 80% de um ombro normal (Kiet et al.). Os vídeos abaixo mostram alguns exemplos da função após a artroplastia.
Complicações e riscos
O ortopedista especialista em ombro deverá orientar sobre os principais riscos dessa cirurgia, que deve ser individualizado. Estudos atuais mostram uma alta taxa de sobrevida da prótese (sua durabilidade), conforme demonstrado no gráfico abaixo, do estudo de Rasmussen et al.
Na prótese total anatômica, a sobrevida acumulada da prótese em 10 anos chega a 0,94 (máximo de 1) (Fox et al.). Em uma avaliação de 2340 artroplastias totais anatômicas, o estudo de Rasmussen et al. demonstrou uma taxa de revisão por soltura da prótese da glenóide de 0,5% e uma taxa de infecção de 1%. Outro estudo (Bohsali et al.) demonstra que a taxa de algum tipo de complicação pode chegar a 10,3%, incluindo soltura e desgaste da prótese, problemas com os tendões do manguito rotador, além de problemas clínicos ou funcionais após a cirurgia.
A artroplastia do ombro é uma das cirurgias mais realizadas na Europa e nos EUA, com resultados satisfatórios e confiáveis para a função e qualidade de vida dos pacientes.
Procure um ortopedista especialista em ombro e cotovelo para sua orientação, análise da necessidade da cirurgia e para a discussão sobre outras opções de tratamento.
Referências
- Bohsali KI, Bois AJ, Wirth MA. Complications of shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2017;99:256e69, https://doi.org/10.2106/JBJS.16.00935.
- Boileau P, Moineau G, Morin-Salvo N, Avidor C, Godeneche A, Levigne C, et al. Metal-backed glenoid implant with polyethylene insert is not a viable long-term therapeutic option. J Shoulder Elbow Surg 2015;24:1534e43, https://doi.org/10.1016/j.jse.2015.02.012.
- Dillon MT, Ake CF, Burke MF, Singh A, Yian EH, Paxton EW, et al. The Kaiser Permanente shoulder arthroplasty registry: results from 6,336 primary shoulder arthroplasties. Acta Orthop 2015;86:286e92, https://doi.org/10.3109/17453674.2015.1024565.
- Edwards TB, Kadakia NR, Boulahia A, Kempf JF, Boileau P,Nemoz C, et al. A comparison of hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in the treatment of primary glenohumeral osteoarthritis: results of a multicenter study. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:207e13, https://doi.org/10.1016/mse.2003.S1058274602868045.
- Fox TJ, Cil A, Sperling JW, Sanchez-Sotelo J, Schleck CD, Cofield RH. Survival of the glenoid component in shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:859e63, https://doi.org/10.1016/j.jse.2008.11.020.
- Kiet, T. K., Feeley, B. T., Naimark, M., Gajiu, T., Hall, S. L., Chung, T. T., & Ma, C. B. (2015). Outcomes after shoulder replacement: comparison between reverse and anatomic total shoulder arthroplasty. Journal of shoulder and elbow surgery, 24(2), 179-185.
- Rasmussen, J. V., Hole, R., Metlie, T., Brorson, S., Äärimaa, V., Demir, Y., ... & Jensen, S. L. (2018). Anatomical total shoulder arthroplasty used for glenohumeral osteoarthritis has higher survival rates than hemiarthroplasty: a Nordic registry-based study. Osteoarthritis and cartilage, 26(5), 659-665.
- Singh JA, Sperling JW, Cofield RH. Revision surgery following total shoulder arthroplasty: analysis of 2588 shoulders over three decades (1976 to 2008). J Bone Joint Surg Br 2011;93: 1513e7, https://doi.org/10.1302/0301-620X.93B11.26938.
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Infiltração no ombro
Entenda sobre os diferentes tipos de infiltração no ombro. Suas indicações, tipos e os principais riscos.
O que é uma infiltração?
A infiltração consiste em aplicar uma injeção com medicações ao redor de um tendão, em uma bursa ou dentro do espaço articular. Existem inúmeros tipos de infiltração com diferentes tipos de medicações.
Para que serve uma infiltração e quais medicações são utilizadas?
As infiltrações podem ser realizadas com as medicações abaixo, combinadas ou não.
- anestésicos locais
- corticosteroides
- ácido hialurônico
Os anestésicos locais são utilizados na maioria das infiltrações. Seu objetivo é promover um alívio provisório da dor. Existem diferentes tipos de anestésicos. Alguns têm efeito por no máximo 40 minutos. Outros podem ter efeito por até 24 horas. Comumente são associados a outras medicações nas infiltrações. Eventualmente podem ser usados de modo isolado também.
Os corticoesteroides são as medicações mais usadas nas infiltrações. Tem efeito anti-inflamatório local, com baixa taxa de absorção sistêmica. Também existem inúmeros tipos de corticoide, cada um com uma característica, vantagens e desvantagens. Eles promovem uma redução da inflamação por diminuir a vasodilatação e permeabilidade capilar, diminuindo as células inflamatórias do próprio organismo (polimorfonucleares, macrófagos e citocina)
A viscossuplementação ou infiltração de ácido hialurônico têm a função de restabelecer a quantidade de ácido hialurônico "perdida" no líquido sinovial e restaurar a função do líquido sinovial normal. Tem sua maior indicação em casos de artrose leve associada a dor intensa.
Outros tipos de medicações também são descritas, mas não serão detalhadas nesse texto, como a toxina botulínica, o plasma rico em plaquetas, as células tronco, ozônio e os vasoconstritores (polidocanol).
Quais os tipos de infiltração no ombro?
1) Infiltração subacromial: Consiste na infiltração no espaço subacromial, local onde está a bursa e acima dos tendões do manguito rotador. Utilizado para a bursite e tendinopatia do ombro. Também pode ser utilizada na tendinite calcária
2) Bloqueio do nervo supraescapular
Utilizado para o tratamento da capsulite adesiva (ombro congelado). Consiste em uma injeção de anestésico local ao redor do nervo supraescapular, que tem ramos que inervam a capsula articular do ombro. Inibe de maneira provisória a função desse nervo e pode ser usado de modo seriado (a cada semana ou a cada quinze dias) para o auxílio no tratamento da capsulite adesiva.
3) Infiltração acromioclavicular
Utilizada para a artrose ou sobrecarga da articulação acromioclavicular, que fica na parte final (distal) da clavícula. Tem alta taxa de sucesso do tratamento dessa afecção.
4) Infiltração articular (glenoumeral)
Pode ser utilizada para o tratamento da capsulite adesiva e da artrose do ombro. A infiltração articular com corticoide tem resultados excelentes na literatura médica para o tratamento da capsulite adesiva (ombro congelado), sendo superior a diversos outros métodos descritos.Clique aqui e leia mais sobre uma infiltração modificada para a capsulite adesiva.
A infiltração articular para a artrose pode ser realizada com o ácido hialurônico. A artrose significa um desgaste ou degeneração da cartilagem. Na artrose, o líquido normal das articulações (líquido sinovial) sobre modificações e perde suas principais funções, que são de nutrir as células da cartilagem e amortecer a carga. Com isso, a artrose piora ainda mais, aumentando a dor e sintomas. A viscossuplementação ou infiltração de ácido hialurônico têm a função de restabelecer a quantidade de ácido hialurônico "perdida" no líquido sinovial e restaurar a função do líquido sinovial normal.
5) Infiltração ao redor do tendão da cabeça longa do bíceps
As inflamações e lesões parciais do tendão da cabeça longa do bíceps são muitas vezes subestimados e podem ser resistentes ao tratamento convencional. Infiltrações ao redor do tendão e em sua bainha podem auxiliar no tratamento dessa afecção, com bons resultados relatados em estudos científicos.
6) Pontos gatilho
Um tipo de infiltração menos conhecida é a nos pontos gatilho musculares. Pontos gatilhos também são conhecidos como nódulos miofasciais ou “trigger points” e são caracterizados por pontos duros e dolorosos em um determinados músculos. Infiltrações podem ser realizadas apenas com anestésicos locais ou eventualmente sem medicações (agulhamento seco) para aliviar os sintomas.
Quais doenças do ombro podem ser tratadas com infiltração?
- Bursite ou síndrome do impacto do ombro
- Tendinite do ombro (tendinopatia do manguito rotador)
- Artrose ou sobrecarga acromioclavicular
- Capsulite adesiva (ombro congelado)
- Artrose do ombro
- Dor miofascial
Quais os riscos de uma infiltração no ombro?
Existe muita controvérsia sobre o risco-benefício das infiltrações. Como visto acima, existem diversos tipos de infiltração, com diferentes medicações e em diferentes locais do ombro, que não devem ser generalizadas.
Existem evidências científicas demonstrando bons resultados das infiltrações do ombro e comparando essa medida com diversos outros tratamentos, como cirurgia e fisioterapia. Abaixo, diversos estudos são citados para quem tiver interesse em se aprofundar no assunto.
No entanto, acreditamos que as infiltrações são apenas mais uma ferramenta no tratamento das doenças do ombro e que devem ser associadas a outras medidas, como repouso e reabilitação.
Infelizmente, muitos utilizam as infiltrações como uma ferramenta para permitir um retorno rápido ao esporte, sem realizar um necessário repouso e reabilitação após o seu uso. Quando utilizada desse modo, a infiltração pode “mascarar” os sintomas dolorosos, fragilizar a cartilagem ou os tendões e piorar as lesões no médio ou longo prazo.
Os riscos mais comuns das infiltrações são:
- Dor transitória após o procedimento;
- Fragilidade do tendão e cartilagem;
- Infecção;
- Aumento provisório da glicemia;
- Alterações da pele no local da aplicação.
Obviamente que os riscos dependem do tipo de infiltração realizada. Converse e pergunte ao seu médico sobre os riscos para o seu caso. Em função desses riscos, é recomendado que esse procedimento seja realizado por um médico, familiarizado com as diferentes técnicas, em ambiente adequado e com medicações e equipamentos estéreis. Existem evidências de alguma fragilidade dos tendões após essa aplicação e esse risco deve ser discutido e individualizado para cada caso. Além disso, o tratamento após a infiltração é fundamental para o sucesso do procedimento, assim como sua correta indicação.
Contra-indicações
Celulite (infecção de pele), bacteremia (febre ou infecção sistêmica atual) e osteomielite são consideradas contra-indicações absolutas para a infiltração, pelo risco de contaminação bacteriana. Contra-indicações relativas são: infecções a distância do local, alergias, diabetes e coagulopatia grave.
Infiltração com corticoide e diabetes
Uma preocupação da infiltração com corticoide é o seu efeito nos níveis de glicose no sangue em pacientes com diabetes. Infiltrações com corticoides de depósito dentro da articulação têm pouca ou nenhum efeito sobre o controle da glicemia, conforme estudo de Habib e cols (1). No entanto, a infiltração com corticoide em tecidos musculares ou ao redor de tendões podem causar elevação da glicemia, que podem ocorrer de 5 a 21 dias, de acordo com Wang e cols(2). É recomendado, portanto, que pacientes com diabetes sempre informe ao seu médico antes de um procedimento de infiltração para decidir sobre a sua segurança.
- Habib GS, Abu-Ahmad R. Lack of effect of corticosteroid injection at the shoulder joint on blood glucose levels in diabetic patients. Clin Rheumatol. 2007;26(4):566-568.
- Wang AA, Hutchinson DT. The effect of corticosteroid injection for trigger finger on blood glucose level in diabetic patients. J Hand Surg Am. 2006;31(6):979-981
Estudos científicos sobre infiltrações no ombro
Buchbinder et al. 2003
Trata-se de uma revisão sistemática, que é considerada o tipo de estudo de maior nível de evidência, realizado pela colaboração Cochrane, instituição respeitada para a realização desse tipo de estudo. Ele resume os principais estudos até 2003 que comparam diferentes métodos de infiltração. Os autores citam a necessidade de realização de mais estudos de alta qualidade no assunto, mas demonstram que bons resultados podem ser obtidos na infiltração subacromial e na capsulite adesiva.
Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD004016.
Gaujoux-Viala et al. 2008
Outra revisão sistemática que avaliou 20 estudos randomizados sobre o assunto, totalizando 618 pacientes submetidos a infiltrações e comparando com grupos controle. Os autores demonstram resultados mais efetivos da infiltração subacromial com corticoide para a tendinite aguda e subaguda.
Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of the rheumatic diseases. 2008 Dec 3.
Sun et al. 2016 - ombro doloroso
Uma revisão sistemática mais atual sobre infiltração para ombro doloroso. Os autores incluiram 8 estudos randomizados com 465 indivíduos. Cinco estudos compararam a infiltração com corticoide com anti-inflamatórios orais (AINHs) e três compararam com injeções intra-musculares de anti-inflamatórios. A infiltração foi mais efetiva que os AINHs em 4 e 6 semanas para a função do ombro, mas não apresentaram diferença no alívio da dor e na taxa de complicação. No entanto, os autores citam que os estudos são heterogêneos, dificultando sua interpretação.
Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid injection and nonsteroidal anti-inflammatory agents for shoulder pain: a PRISMA systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine. 2015 Dec;94(50).
Sun et al. 2016 - Capsulite adesiva
Em outra revisão sistemática, esses autores comparam a infiltração articular com corticoides para a capsulite adesiva (ombro congelado). Em uma análise de 8 estudos randomizados, com 416 pacientes, os autores concluem que a dor apresentou melhora significativa com o uso da infiltração com corticoide quando comparada aos grupos controle, tanto no curto (4 a 6 semanas) quanto no médio prazo (12 a 16 semanas). Em 24 a 26 semanas os autores não observaram diferenças. Os pacientes também apresentavam melhor mobilidade do ombro, melhores escores (SPADI e ASES) em diferentes momentos da análise. Os autores concluem que é um procedimento seguro e efetivo, com melhora da função, dor e mobilidade, sendo significantes em 4 a 6 semanas, 12 a 16 semanas e podem durar até 24 a 26 semanas.
Sun Y, Zhang P, Liu S, Li H, Jiang J, Chen S, Chen J. Intra-articular steroid injection for frozen shoulder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. The American journal of sports medicine. 2017 Jul;45(9):2171-9.
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Infiltração modificada para a capsulite adesiva do ombro (ombro congelado)
Uma opção para rápida resposta no tratamento da capsulite adesiva do ombro (ombro congelado).
Infiltração articular do ombro + distensão capsular + manipulação do ombro
A combinação de algumas medidas não cirúrgicas pode ter resultados rápidos e eficientes no tratamento da capsulite adesiva. O que chamamos de procedimento tríplice consiste em uma combinação de 3 medidas:
- Infiltração articular com corticoide
- Distensão hídrica da cápsula articular
- Manipulação do ombro para ganho rápido da amplitude do movimento
Esse procedimento é realizado sob sedação do paciente em ambiente hospitalar. É semelhante à sedação utilizada para um exame de endoscopia, por exemplo, fato que melhora muito a experiência do paciente, que não sente dor durante o procedimento. Além disso, o procedimento é realizado em regime de hospital-dia e o paciente recebe alta cerca de 3h após sua realização.
Todos os procedimentos descritos acima apresentam excelentes resultados na literatura médica. A combinação deles é ainda mais eficiente e resultados no ganho da amplitude podem ser obtidos logo após o procedimento.
A infiltração é realizada dentro da cápsula, com o uso de corticóide de depósito, que não apresenta os mesmos riscos do corticoide via oral. A dilatação da cápsula é realizada com soro fisiológico e anestésico. Por fim, a manipulação é realizada em todas as amplitudes do ombro, com o objetivo de melhorar a mobilidade de maneira imediata.
Por não se tratar de um procedimento cirúrgico, os riscos são ainda menores. Nos dias iniciais após o procedimento, o paciente pode apresentar dor moderada ou intensa, sendo necessário o uso de medicações analgésicas. Após o procedimento, exercícios de alongamento são indicados para manter ou complementar o ganho do movimento obtido.
Exemplo de um paciente submetido ao procedimento tríplice para capsulite adesiva, com ganho significativo da amplitude do movimento do ombro.
