Epicondilite medial

O que é a epicondilite medial?

A epicondilite medial se caracteriza pelo processo inflamatório e degenerativo da origem dos tendões flexores do antebraço. Esses tendões são aqueles responsáveis pela flexão, ou seja, para dobrar o punho e dos dedos.

A epicondilite medial ocorre em aproximadamente 0,5% da população geral em idade produtiva, e apresenta maior prevalência na faixa etária de 45 a 55 anos. A maioria dos pacientes (75%) apresentam sintomas no membro superior dominante. A epicondilite lateral ocorre cerca de 7 a 10 vezes mais que a medial.

O que causa a epicondilite medial?

A causa principal da epicondilite medial é a sobrecarga repetitiva dos músculos flexores do antebraço. Diversos esportes e atividades podem gerar essa sobrecarga, como o golfe, o tênis e a musculação. Um evento único traumático também pode gerar a epicondilite. Atividades de trabalho que necessitam de movimentação repetitiva dos flexores também estão asssociados à epicondilite medial.

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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da epicondilite medial?

A epicondilite medial causa dor na parte medial (ou interna) do cotovelo. A dor pode irradiar para o antebraço, mas tem seu ponto mais doloroso próximo ao osso medial do cotovelo (epicondilo medial).

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A neuropatia do nervo ulnar no cotovelo pode estar associada à epicondilite medial. Essa neuropatia significa uma compressão do nervo ulnar (síndrome do túnel cubital), que está logo posterior ao epicondilo medial e pode causar parestesia (formigamentos) no 4° e 5° dedos da mão e até perda de força nos casos mais graves.

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Em algumas casos, a epicondilite medial pode estar associada à instabilidade medial do cotovelo. A instabilidade do cotovelo ocorre em praticantes de esportes de arremesso, que realizem o movimento em valgo de modo repetitivo, que pode causar lesões nos ligamentos mediais do cotovelo.

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Exames de imagem são necessários apenas nos casos respondem ao tratamento inicial ou nos casos em que há dúvida quanto ao diagnóstico. O exame de ultrassom e a ressonância magnética são os mais utilizados e tem boa acurácia para o diagnóstico da epicondilite medial.

Qual é o tratamento da epicondilite medial?

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O tratamento da epicondilite é não-operatório e deve ser ajustado às atividades de cada paciente e, como princípios gerais, baseia-se no controle da dor, na reabilitação da musculatura acometida e na prevenção. Apresenta uma taxa de sucesso de 88 a 96%. Para o controle da dor, diversas medidas podem ser indicadas pelo médico, como o uso de medicações anti-inflamatórias orais e tópicas, órteses e imobilizações e terapias como a fisioterapia ou a acupuntura. Infiltrações também podem ser indicadas caso as medidas prévias não sejam eficazes, mas apresentam alguns riscos e não são realizadas de rotina. A reabilitação baseia-se no alongamento da musculatura flexora, que quando realizado com ativação da musculatura antagonista pode ser mais eficaz, e no fortalecimento (para a fase mais tardia).

Como é a prevenção da epicondilite medial?

Após a recuperação da fase aguda dolorosa, a prevenção deve ser realizada, evitando novas crises e recidiva da dor. Alongamento e fortalecimento devem ser realizados de maneira padronizada e frequente. Ajustes no ambiente de trabalho devem ser feitos, evitando-se também a flexão repetitiva do punho e dedos. O treino do gesto esportivo, principalmente no tênis ou no golfe devem ser realizados, evitando o movimento de flexão forçada do punho, para diminuir a sobrecarga muscular da região flexora.

Como é o tratamento cirúrgico da epicondilite medial?

A cirurgia raramente é necessária nessa doença, pois as medidas de reabilitação, quando bem realizadas, resolvem o quadro doloroso. Eventualmente, a epicondilite medial pode persistir apesar do tratamento correto e prolongado. Nesses raros casos, a cirurgia pode ser necessária.

Existem diversas técnicas disponíveis para o tratamento cirúrgico e elas se baseiam na remoção dos tecidos doentes. Nos casos em que há alguma alteração do nervo ulnar, o mesmo deve ser tratado. A descompressão da região do túnel cubital é o procedimento mais comumente realizado. O nervo pode ser, em algumas técnicas, transposto, ou seja, transferido, para uma região mais anterior, que pode estar acima ou abaixo dos músculos do antebraço.

Dor no cotovelo. Principais causas e seu diagnóstico diferencial.

Quais as causas de dor no cotovelo?

Diversas doenças podem ser a causa de dor no cotovelo e o diagnóstico diferencial é essencial para um correto tratamento. Nesse artigo, serão explicados brevemente as principais causas de dor no cotovelo.


 

Epicondilite lateral

A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo. Mas não é a única. Muitos casos podem ser diagnosticados como epicondilite ou a mesma pode coexistir com outras doenças.

A epicondilite lateral é causada por um processo inflamatório e degenerativo nos tendões que originam os músculos extensores do antebraço, mas especificamente no extensor radial curto do carpo. A dor é comumente aguda e intensa, dificultando os movimentos de extensão do punho e dedos (esticar). A dor é 1 cm distal à metade do epicondilo lateral, com piora à extensão resistida do punho. O exame de ultrassom apresenta acurácia variável, com muitos exames falso positivos. A ressonância magnética apresenta maior acurácia e também auxilia no diagnóstico diferencial. No entanto, não é utilizada de rotina e não apresenta correlação direta com a gravidade da dor.

 a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor

a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor


Síndromes compressivas

Na região do cotovelo e do antebraço, alguns nervos podem ser comprimidos, causando dor ou perda de função (que pode gerar diminuição de força). Dentre as síndromes compressivas, destacamos abaixo aquelas que comprometem o nervo radio, responsável pela extensão do punho e dedos.

 Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão

Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão

Nervo radial

O nervo radial se ramifica em 2 nervos próximo ao antebraço: nervo interósseo posterior (responsável pela parte motora, ou seja, os movimentos) e nervo radial superficial (responsável pela sensibilidade)

Os nervos podem ser comprimidos por diversas estruturas, tumores ou por movimentação repetitiva de rotação do antebraço. As principais causas estão listadas abaixo:

  • Variações anatômicas (um músculo espesso, por exemplo)
  • Arcada de Frohse (uma arcada no músculo supinador)
  • Ramos da artéria recorrente radial (“Leash of Henry”)
  • Lipomas ou tumores
  • Cistos radiocapitelares
  • Bursite bicipital
  • Compressão dinâmica (pronosupinação repetitiva)

O diagnóstico é realizado pelo quadro clínico e exame físico. As características da compressão de cada nervo está resumida abaixo.

Síndrome do interósseo posterior

  • Perda de força da extensão do punho e dedos

Síndrome do túnel radial

  • Dor difusa na parte dorsal do antebraço
  • Sem perda de força
  • Piora com movimentos de rotação do antebraço (pronosupinação)

O diagnóstico diferencial da síndrome do túnel radial com epicondilite é difícil:

  • As doenças podem coexistir
  • O papel do exame do exame de eletroneuromiografia é controverso
  • A ressonância magnética pode demonstrar: edema no trajeto do nervo e atrofia muscular
  • A dor é mais distal ao epicondilo lateral (cerca de 6 cm)
 Local da dor na síndrome do túnel radial

Local da dor na síndrome do túnel radial


Nervo cutâneo lateral do antebraço

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Outro nervo sensitivo que pode ser comprimido é o nervo cutâneo lateral do antebraço, que é uma continuação do nervo musculocutâneo e é responsável pela sensibilidade na parte lateral do antebraço.

Suas principais causas:

  • Compressão pela margem lateral do bíceps
  • Lesão por punção venosa
  • Compressão no arremessador (em extensão e pronação ao final do arremesso)
  • Rotura do bíceps distal

O diagnóstico é realizado através do quadro clínico e do exame físico:

  • Dor no cotovelo irradiada para a lateral do antebraço, associada a parestesia
  • Piora com extensão do punho e pronação
  • Teste do tinel no “Ponto de Olson” - intersecção entre a prega cubital e o bíceps distal
  • Ressonância magnética pode em alguns casos demonstrar espessamento do nervo

Instabilidade do cotovelo

 Lesão ligamentar e da cápsula articular do cotovelo: A) Frente; B) Perfil

Lesão ligamentar e da cápsula articular do cotovelo: A) Frente; B) Perfil

A instabilidade posterolateral rotatória do cotovelo pode se manifestar com dor ao invés de luxações recidivantes do cotovelo. No entanto, lesões do ligamento do cotovelo (colateral ulnar) podem estar presentes em até 25% dos casos de epicondilite, sendo mais comuns. Quando a lesão ligamentar coexistir com a epicondilite lateral, há maior risco de tratamento do tratamento conservador (reabilitação e demais medidas).

O diagnóstico através do exame físico é difícil é visa reproduzir a instabilidade do cotovelo com manobras específicas. O paciente também pode referir dor e sensação de instabilidade ao se levantar de uma cadeira usando os braços como apoio ou durante exercícios de flexão de braço.

A ressonância magnética tem papel importante nesse diagnóstico e pode demonstrar as lesões do ligamento colateral ulnar, edema na cabeça do rádio e na parte posterior do capítulo.


Plica sinovial posterolateral

A plica sinovial é uma causa descrita mais recentemente de dor no ombro e seu diagnóstico é controverso, pois alguns autores não a consideram responsável pela dor. A plica é uma dobra da cápsula articular (tecido que reveste as articulações) e quando espessada pode causar dor durante determinados movimentos do cotovelo.

Ela é mais comum entre 20 e 30 anos, associada a atividades esportivas. A dor é posterolateral (mais atrás do cotovelo) e pode estar associada a estalidos dolorosos, piorando com flexão e extensão do cotovelo pronado

A ressonância magnética pode demonstrar espessamento da plica > 3mm, associada a defeitos focais no capítulo ou sinovite focal. Mesmo uma plica normal não exclui que ela seja sintomática

 a) Plica sinovial (seta); B) Local da dor

a) Plica sinovial (seta); B) Local da dor


Doença de Panner

 Doença de panner

Doença de panner

A doença de Panner é rara, sua causa não é bem conhecida e se caracteriza por uma necrose (morte) da cartilagem de crescimento do capítulo (parte do osso do úmero), seguida de sua regeneração.

É uma doença do cotovelo que acomete crianças, dos 7 aos 12 anos. É uma doença benigna, pois é autolimitada, sendo resolvida sem o tratamento cirúrgico.

O diagnóstico é realizado com radiografias simples. A ressonância magnética pode detectar essas lesões mais precocemente.


Osteocondrite dissecante do capítulo

 osteocondrite dissecante do cotovelo

osteocondrite dissecante do cotovelo

Também é uma doença do cotovelo da criança, porém acomete a faixa etária dos 12 aos 15 anos. Se caracteriza pela necrose e fragmentação do capítulo (osso da parte mais distal do úmero). Está associada a atividades repetitivas com o cotovelo, principalmente os esportes de arremesso. Pode causar dor, limitação é travamento do cotovelo. É uma doença mais grave do que a de Panner e pode necessitar de tratamento cirúrgico se houver fragmentos osteocondrais soltos ou instáveis.


Síndrome de sobrecarga radiocapitelar

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É uma causa de dor por impacto entre a cabeça do rádio e o capítulo. Pode ocorrer em praticantes de esportes de arremesso e pode causar lesões na cartilagem do capítulo ou da cabeça do rádio. Nesses caso, é comum haver lesão ou alogamento excessivo dos ligamentos mediais (da parte de dentro do cotovelo), mas sem lesão dos ligamentos laterais,


Fraturas ocultas (cabeça do rádio ou capítulo)

Podem ocorrer após traumas de menor intensidade, após uma queda com a mão espalmada. São fraturas dificilmente visualizadas nas radiografias, sendo necessários exames como a ressonância ou a tomografia para a confirmação do diagnóstico.


Artrose do cotovelo

 Artrose do cotovelo

Artrose do cotovelo

A artrose do cotovelo é rara. Mais comumente ocorre após fraturas ou luxações que evoluíram com alguma complicação e podem levar anos para se manifestar. A artrose primária, aquela causada por degeneração, é mais rara. A artrite reumatóide pode acometer o cotovelo e gerar uma artrose secundária. Radiografias simples podem ser suficientes para fechar o diagnóstico da artrose do cotovelo e permitir o início do tratamento.


Referências

Kotnis NA, Chiavaras MM, Harish S. Lateral Epicondylitis and beyond: Imaging of Lateral Elbow Pain with Clinical-Radiologic Correlation. Skeletal Radiology. 2012;41(4):369–86.

Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005;237:230-4.

Hayter CL, Giuffre BM. Overuse and traumatic injuries of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009;17(4):617-38.

Rigidez do cotovelo - Limitação dos movimentos do cotovelo

Porque o cotovelo pode ficar com limitação dos movimentos e quais as principais causas?

O cotovelo é uma das articulações com maior propensão à rigidez ou à limitação dos movimentos e as principais causas da rigidez do cotovelo são:

  • Fraturas ou luxações do cotovelo
  • Imobilização prolongada
  • Artrose (degeneração da cartilagem)
  • Artrose secundária (artrite reumatoide)

Cerca de 12% das lesões traumáticas do cotovelo podem evoluir com limitação dos movimentos (1), mesmo com o tratamento adequado.

As fraturas da região do cotovelo podem acometer diferentes ossos e articulações. A extremidade distal do úmero, a cabeça do rádio e o olécrano ou ulna proximal são os locais mais comumente fraturados e podem ficar desviados de sua posição original após uma fratura, aumentando o risco de incongruência e de artrose (desgaste da cartilagem).

 Diferentes tipos de fratura - A) Fratura da extremidade distal do úmero; B) Fratura da cabeça do rádio; C) Fratura do olécrano

Diferentes tipos de fratura - A) Fratura da extremidade distal do úmero; B) Fratura da cabeça do rádio; C) Fratura do olécrano

Também são comuns traumas mais leves em que há uma fratura oculta ou uma lesão da cartilagem (lesão osteocondral). Além disso, pequenos fragmentos de osso ou cartilagem podem se soltar, permanecendo na articulação (corpos livres).

 
 Lesão osteocondral do capítulo

Lesão osteocondral do capítulo

 

Após uma fratura ou luxação, além da lesão óssea e da cartilagem, pode haver grande lesão dos tecidos moles ao redor da articulação, incluindo a cápsula articular, ligamentos e músculos. Esses tecidos podem dar origem a um tecido de baixa elasticidade, conhecido como fibrose.

 
 Lesão da cápsula articular

Lesão da cápsula articular

 

A rigidez pode ser causada, portanto, pelo desvio dos fragmentos ósseos, por lesões osteocondrais e por artrose (rigidez intrínseca) ou pela fibrose dos tecidos moles (rigidez extrínseca), sendo frequentemente causada por uma combinação de fatores (2).

Quais os tipos de limitações do cotovelo?

O cotovelo normal tem uma amplitude de 150°, sendo a extensão (esticar) normal de 0° e a flexão (dobrar) de 150°, com variações entre os indivíduos. Além do movimento de extensão/flexão, o cotovelo também pode perder os movimentos de rotação do antebraço (pronação/supinação), sendo o normal de 80º.

A limitação dos movimentos é variável e não são todos os casos que necessitam de tratamento. Na literatura médica, é descrito que movimentos de 30° a 130° de extensão e flexão e de 50° de pronação e supinação podem ser considerados como funcionais para as atividades diárias. Mas, na prática, a definição do que é funcional e a escolha de tratar a rigidez depende muito mais da atividade e da expectativa de cada paciente.

 
 Amplitude de movimento de um cotovelo rígido: A) Flexão máxima; B) Extensão máxima

Amplitude de movimento de um cotovelo rígido: A) Flexão máxima; B) Extensão máxima

 

A limitação mais comum é a perda da extensão, gerando dificuldade para esticar o cotovelo, sendo causada por contratura da cápsula articular anterior (na frente do cotovelo). Os movimentos de rotação do antebraço são limitados principalmente por alterações na cabeça do rádio ou por sequela de fraturas do antebraço.

 
 

Como é o tratamento da rigidez do cotovelo?

O tratamento da rigidez do cotovelo deve ser individualizado, sendo muito complexo. No entanto, o tratamento adequado pode trazer resultados satisfatórios, mesmo nos casos mais tardios.

Diversas variáveis influenciam a tomada de decisão sobre o tipo de tratamento: atividade e expectativas do paciente, tempo de limitação, grau de perda do movimento, condição da cartilagem (normal ou com diferentes graus de artrose) e da condição do osso. Todas essas variáveis devem ser avaliadas por um especialista em cotovelo e discutidas com o paciente.

Existem diversos tipos de tratamento, que podem ser utilizados em combinação para o ganho da amplitude de movimento do cotovelo.

Prevenção

A movimentação precoce do cotovelo é o melhor método para a prevenção da rigidez após uma fratura (tratada com cirurgia ou não). Infelizmente, nem todas as fraturas podem ser mobilizadas precocemente e o risco benefício da movimentação precoce deve ser discutida com seu médico.

Nas lesões do ombro ou do antebraço, a imobilização prolongada do cotovelo (com o uso de tipóia ou gessos) também pode gerar rigidez, sendo importante estar atento à realização de movimentos do cotovelo, desde que liberados pelo seu médico.

Alongamentos

Os alongamentos são a principal base do tratamento da rigidez de cotovelo. Apesar de sua grande importância, são comumente realizados de modo indevido, com a realização de manipulação forçada. Alongamentos leves, realizados de modo padronizado e diversas vezes ao dia podem gerar resultados mais satisfatórios e menos dolorosos do que a manipulação forçada. Alongamentos com contração ativa dos músculos antagônicos também apresentam boa eficácia. Existem também diversas técnicas de terapia manual que podem auxiliar no ganho de amplitude.

 
 Alongamento do cotovelo para ganho de extensão, realizado de modo leve e progressivO

Alongamento do cotovelo para ganho de extensão, realizado de modo leve e progressivO

 

Órteses

As órteses também tem um papel fundamental na rigidez do cotovelo, pois auxiliam no alongamento de partes moles. As mesmas podem ser estáticas (não permitem movimentos) ou dinâmicas (permite movimento). Diversos estudos médicos 3 demonstram a eficácia do uso das órteses termoplasticas, com um ganho médio de 40° da amplitude de movimento do cotovelo.

 
 Órteses utilizadas para ganho da amplitude de movimento do cotovelo. As imagens acima foram fornecidas pela equipe de Terapia Ocupacional do IOT HCFMUSP, sob chefia da terapeuta Maria Cândida Luzo

Órteses utilizadas para ganho da amplitude de movimento do cotovelo. As imagens acima foram fornecidas pela equipe de Terapia Ocupacional do IOT HCFMUSP, sob chefia da terapeuta Maria Cândida Luzo

 

CPM

A CPM (continuous passive motion) é um método que permite a movimentação lenta e progressiva do cotovelo através do uso de uma máquina. É utilizada principalmente após as liberações cirúrgicas, realizando diversos ciclos de movimentação ao dia, visando diminuir o risco de fibrose e novas contraturas. Seu uso apresenta baixo risco, mas ainda faltam evidências na literatura médica de sua maior eficiência quando comparada aos alongamentos manuais isolados.

 
 Aparelho de "continuous passive motion" (CPM

Aparelho de "continuous passive motion" (CPM

 

Quando os alongamentos não devem ser iniciados?

As deformidades ósseas e aquelas da articulação (cartilagem) podem ou não contribuir para a rigidez, sendo comum a necessidade de exames subsidiários, como a tomografia computadorizada, para definir o papel das deformidades na rigidez.

Nos casos com deformidades importantes, as mesmas deverão ser corrigidas antes da tentativa de ganho da amplitude de movimento. Nos casos sem deformidades, os alongamentos podem ser iniciados.

Quais são as opções de cirurgias para o tratamento das limitações de movimento do cotovelo?

O tratamento cirúrgico pode ser indicado quando há falha do tratamento conservador adequado por no um mínimo de 4 meses. Também é necessário nos casos com deformidade óssea ou articular e naqueles com artrose mais avançada. Existem diversas técnicas possíveis e seu risco-benefício deve ser discutido com cada paciente. Independente da técnica utilizado, os resultados podem ser satisfatórios e a literatura médica demonstra ganhos médios de 50° com as diferentes técnicas de liberação. Abaixo abordaremos apenas as técnicas de liberação e de artroplastia, pois as correções das deformidades são extremamente complexas e individualizadas. Após esse tipo de tratamento cirúrgico, a reabilitação adequada é fundamental para que a recidiva da rigidez não ocorra.

Artroscopia

A artroscopia do cotovelo permite a liberação das contraturas de partes moles através de uma cirurgia menos invasiva. No entanto, nos casos mais graves ou naqueles com artrose ou deformidades articulares, a artroscopia apresenta resultados pouco satisfatórios.

 
 Artroscopia para a liberação do cotovelo

Artroscopia para a liberação do cotovelo

 

Liberação aberta

A liberação do cotovelo de modo aberto é uma cirurgia complexa e existem poucos estudos de boa qualidade comparando essa técnica com a cirurgia artroscópica. No entanto, sabemos que é uma cirurgia eficaz para o ganho de movimento. No entanto, a reabilitação pós-operatória deve ser intensiva, para diminuir o risco de recidiva da rigidez.

 
 

Artroplastia de interposição

É uma técnica reservada para os casos de rigidez associado a perda da cartilagem, principalmente nos indivíduos mais jovens e ativos. Nessa técnica, um tecido (de outras partes do paciente ou de doadores) irá revestir a cartilagem degenerada, criando uma superfície deslizante que diminuirá o risco de recidiva de rigidez e de dor. Também é uma técnica complexa, com risco de falha e complicações, porém pode trazer resultados satisfatórios em 70% dos casos 4.

 
 Ilustração da artroplastia de interposição

Ilustração da artroplastia de interposição

 

Artroplastia (prótese)

A artroplastia é a substituição da cartilagem por um implante metálico. A artroplastia pode ser realizada apenas na cabeça do rádio, que é um procedimento menos complexo e com poucos riscos, ou pode ser realizada no úmero e na ulna, sendo chamado de artroplastia total do cotovelo. A artroplastia total do cotovelo é realizada nos pacientes com baixa demanda e quando há grave artrose ou deformidade articular.

 
 A) Artroplastia da cabeça do rádio; B) Artroplastia total do cotovelo

A) Artroplastia da cabeça do rádio; B) Artroplastia total do cotovelo

 

Para médicos ou reabilitadores, indico um capítulo de livro que escrevemos para o livro Clínica Ortopédica, do Hospital das Clínicas, disponível na biblioteca do IOT HCFMUSP.


Referências

1 : Myden C, Hildebrand K. Elbow joint contracture after traumatic injury. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:39-44.

2 : O’Driscoll S. Continuous passive motion. In: Morrey BF, SanchezSotelo J, eds. The elbow and its disorders. 4a ed. Saunders: Elsevier, 2009; 160e3

3 : Müller AM, Sadoghi P, Lucas R, Audige L, Delaney R, Klein M et al. Effectiveness of bracing in the treatment of nonosseous restriction of elbow mobility: a systematic review and meta-analysis of 13 studies. J. Shoulder Elbow Surg., 2013)

4 : Cheng SL, Morrey BF. Treatment of the mobile, painful arthritic elbow by distraction interposition arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2000;82(2):233–8.

5 : Benegas E, Gracitelli M. Rigidez do cotovelo. In: Barros Filho TEP, Camargo OP, Camanho GL. Clínica Ortopédica. 1a ed. Manole, 2012; 781-191.

Epicondilite lateral

O que é a epicondilite lateral ou "cotovelo do tenista"?

A epicondilite lateral também é conhecida como "cotovelo do tenista", mas não é um problema limitado a quem pratica esse esporte. Qualquer atividade que realize movimentos repetitivos do punho e dedos para cima (extensão) podem gerar a epicondilite lateral, como movimentos no computador e exercícios de musculação. Movimentos chamados de prono-supinação repetitivos, como os movimentos para se usar uma chave de fenda, também são um fator de risco.

Por que ocorre a epicondilite lateral?

Os músculos que fazem a extensão do punho e dos dedos tem origem na parte lateral do cotovelo, em uma proeminência óssea chamada epicôndilo lateral. Diversos músculos extensores são originados nessa região e quando realizam-se atividades com o punho para cima (estendido) esses músculos permanecem contraídos, gerando tensão no seu local de origem. Quando ocorre uma sobrecarga excessiva dessa região pode ser iniciado um processo inflamatório, que tem como objetivo cicatrizar pequenas lesões causadas pela tensão. Essa inflamação pode ser a causa das tendinites, muito comuns no antebraço e que são um diagnóstico diferencial da epicondilite. Na epicondilite, o processo é diferente, pois há uma degeneração das fibras de colágeno dos tendões, que pode ocorrer após uma inflamação inicial. Quando a sobrecarga continua ocorrendo, essa degeneração não apresenta melhora, cicatrizes de fibrose podem ser formar e o paciente passa a sentir dor crônica e diminuição de força.

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Quais são os sintomas e como é feito o diagnóstico da epicondilite lateral?

A epicondilite lateral causa dor na parte lateral do cotovelo, que pode se irradiar para o antebraço. A dor é localizada próxima a uma proeminência óssea (epicondilo lateral) e é bem identificada pelo paciente. Pode haver diminuição de força para extensão do punho e dos dedos. Normalmente não há diminuição dos movimentos do cotovelo. O exame físico pode ser suficiente para o diagnóstico. Exames de imagem podem ser necessários para descatar outras doenças e problemas que geram sintomas semelhantes. Radiografia simples e a ultrasonografia são exames que podem auxiliar no diagnóstico diferencial. A ressonância magnética é o exame mais acurado e permite avaliar tanto a epicondilite lateral quanto outras alterações locais. Não precisa ser realizado de rotina, mas é solicitado quando há dúvida quanto ao diagnóstico.

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Como prevenir a epicondilite lateral?

Melhora da postura durante atividades no computador podem auxiliar. O apoio completo do antebraço na mesa e o uso de apoios para teclado e mouse são recomendados. Alguns modelos de mouse em que o punho permanece lateralizado também são uma opção. Pausas periódicas durante essas atividades, associadas a alongamentos, são métodos úteis tanto para a prevenção quanto para o tratamento. Para os praticantes de tênis, diversas medidas são recomendadas. Dentre elas, a melhora do gesto esportivo é a mais eficaz. Uma das causas da epicondilite lateral nos tenistas é o movimento de "backhand" com uso excessivo do punho para aumentar a potência ou para gerar efeito. Além disso, quando o tempo de bola está "atrasado", o jogador tende a utilizar o punho para conseguir rebater de modo eficaz. A troca do encordoamento da raquete e do "grip" também são medidas possíveis.

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Qual é o tratamento da epicondilite lateral?

O tratamento inicial consiste na diminuição da dor e da sobrecarga. Para a dimuição da dor existem diversas opções: gelo, medicações analgésicas e anti-inflamatórias, acupuntura e fisioterapia. Eventualmente na fase mais dolorosa podem ser realizadas infiltrações para alívio dos sintomas. O risco x benefício da infiltração deve ser discutido com seu médico. O mais importante é saber que a infiltração é apenas uma etapa do tratamento para a melhora do quadro. Para a diminuição da sobrecarga, diversas medidas podem ser tomadas. Além das medidas de prevenção descritas acima, a diminuição dos movimentos repetitivos ou a parada temporária dos mesmos (dependendo do grau dos sintomas) pode ser necessária. O uso de órteses para o punho ou de cintas na região do cotovelo também colabora com a diminuição da tensão local. Em seguida, o fortalecimento dos tendões e do antebraço é iniciado, de modo progressivo. Nos pacientes esportistas, uma orientação do gesto esportivo é importante para evitar a recidiva da dor. A melhora da dor nem sempre é imediata e a resolução completa da doença pode levar até 1 ano.

 Imagem da esquerda: cinta para epicondilite lateral aircast. Imagem central: órtese dorsal de punho (IMAGEm FORNECIDA PELA EQUIPE DE TERAPIA OCUPACIONAL DO IOT HCFMUSP, SOB CHEFIA DA TERAPEUTA MARIA CÂNDIDA LUZO). imagem da direita: infiltração.

Imagem da esquerda: cinta para epicondilite lateral aircast. Imagem central: órtese dorsal de punho (IMAGEm FORNECIDA PELA EQUIPE DE TERAPIA OCUPACIONAL DO IOT HCFMUSP, SOB CHEFIA DA TERAPEUTA MARIA CÂNDIDA LUZO). imagem da direita: infiltração.

Como é o tratamento cirúrgico da epicondilite lateral?

A maioria dos casos apresenta boa resposta com o tratamento não operatório. Em alguns pacientes as medidas podem não surtir o efeito desejado. A cirurgia pode ser indicada nesses casos, mas sugerimos que todas as medidas não operatórias sejam corretamente realizadas por 3 a 6 meses antes da cirurgia. Na cirurgia, que pode ser realizada por via aberta ou por artroscopia, é realizada uma limpeza da área do tendão no epicondilo, chamada de desbridamento. A parte doente do tendão (com degeneração das fibras de colágeno) pode ser retirada nos casos mais graves, fato que não gera limitação dos movimentos quando realizada de modo cuidadoso. Existem alguns outros detalhes técnicos e do pós operatório que variam de acordo com a técnica utilizada e que devem ser orientados pelo médico especialista antes da cirurgia. Vale lembrar que a presença de um rompimento de tendão, mais precisamente do tendão do extensor radial curto do carpo, não é uma indicação obrigatória para a cirurgia.

Existem outros tratamentos para a epicondilite lateral?

Existem diversas outras opções para o tratamento da epicondilite. Dentre elas, infiltrações com diferentes substâncias são as mais estudas. Existem estudos avaliando o uso de um vasoesclerosante (muito usado em varizes), o uso de sangue do próprio paciente e o uso do plasma rico em plaquetas (PRP). Os resultados são muito variáveis e existem evidências de que essas substâncias melhoram os sintomas quando avaliadas em curto prazo (6 meses), mas sua real eficácia, quando comparadas ao tratamento tradicional, ainda não pode ser completamente comprovada.

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