Infiltração no ombro

Entenda sobre os diferentes tipos de infiltração no ombro. Suas indicações, tipos e os principais riscos.

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Como é a evolução da capsulite adesiva do ombro?

História natural da capsulite adesiva ou ombro congelado

A capsulite adesiva sempre foi descrita como uma doença autolimitada. No entanto, não há estudos de sua história natural verdadeira, pois algum tipo de tratamento é realizado em todos os artigos publicados. Sabe-se que a maioria dos pacientes apresenta uma função satisfatória do ombro após 2 anos da doença, conforme publicado por alguns estudos científicos mais antigos.

Entretanto, isso não significa que todos os pacientes apresentam melhora espontânea e também não é indicado qual o grau dessa função satisfatória, principalmente de acordo com a demanda de cada faixa etária.

Alguns estudos demonstram que 30% dos pacientes não conseguem ter uma função mais intensa após longo seguimento, como colocar um objeto em uma prateleira ou carregar um objeto de 10kg com o braço acometido. Outros estudos também demonstram que até 50% de pacientes acompanhados por longo prazo (4 a 7 anos) apresentam alguma limitação residual do movimento ou dor leve.

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Referências bibliográficas

Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2346-56.

Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder: a long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(5):738-746.

Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231-236.

Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Frozen shoulder: a long-term prospective study. Ann Rheum Dis. 1984;43(3):361-364.

Melhora de 100% Miller MD, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Thawing the frozen shoulder: the ‘‘patient’’ patient. Orthopedics. 1996;19(10):849-853.

Grey RG. The natural history of ‘‘idiopathic’’ frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(4):564.

Infiltração modificada para a capsulite adesiva do ombro (ombro congelado)

Uma opção para rápida resposta no tratamento da capsulite adesiva do ombro (ombro congelado).

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Você sabia que sua postura pode contribuir para a dor no ombro?

Como a má postura pode causar dor no ombro, escápula ou cervical?

Uma postura ruim pode influenciar direta ou indiretamente a dor no ombro. Pode causar desequilíbrios do alinhamento da coluna cervical, pode causar tensões musculares localizadas na escápula e pode, indiretamente, aumentar a sobrecarga dos tendões do ombro.

Cada indivíduo tem uma formação corporal própria, provavelmente definida geneticamente. Algumas características, como o formato dos ossos, não são modificáveis ao longo do tempo. Outras alterações podem ocorrer por doenças, como os desvios laterais da coluna, conhecidos como escoliose. Mas muitas outras características posturais podem ser adquiridas (e também modificadas) durante a vida infantil e adulta.

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Direitos autorais reservados - Dr. Mauro Gracitelli. A reprodução parcial ou completa do texto, das imagens e dos vídeos é protegida por lei e proibida sem a autorização prévia do autor ou referência à fonte original desse site. Lei dos Direitos Autorais, de nº. 10.695, de 1º./7/2003.

Cicatrização dos tendões manguito rotador: falha e relesão

Quais as causas e o que fazer nas relesões do manguito rotador?

O índice de satisfação da cirurgia do manguito rotador varia de 65 a 93%. Mas nem todos os tendões do manguito rotador cicatrizam. Existem taxas de falha dessa cicatrização que variam de 10 a 94% . Essa falha não está relacionada necessariamente relacionada à questões técnicas, como o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia).

Porque alguns tendões do manguito rotador não cicatrizaram?

Existem inúmeros motivos para que exista maior risco de um tendão do manguito rotador não cicatrizar. De acordo com estudos mais atuais, a idade mais avançada, o grau de atrofia do músculo e gravidade da extensão e retração do tendão são os motivos mais importantes

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Discinesia de escápula (escápula alada)

O que é a discinesia da escápula (escápula alada)?

A escápula faz a principal conexão e transmissão de energia entre o tronco e a cintura escapular e serve de base para a origem e inserção de diversos músculos. Além dos músculos, sua única conexão com o tronco é feita através da clavícula. Por isso, alterações da clavícula ou das articulações acromioclaviculares e esternoclaviculares podem repercutir na movimentação da escápula.

 
 

A discinesia da escápula é a alteração dos movimentos normais da escápula, originado por diferentes causas. A simples alteração do movimento, independente da causa é chamada de discinesia da escápula. O termo escápula alada é mais antigo e, hoje, representa as alterações mais graves da escápula, causadas, em geral, por lesões de nervos específicos.

A discinesia é uma doença que vem sendo estudada mais recentemente, principalmente após os estudos publicados por Ben Kibler, um estudioso no assunto. Alterações no movimento da escápula provavelmente são mais frequentes do que o relatado na literatura médica, pois muitos casos são subdiagnosticados, principalmente pelo falta de conhecimento no assunto.

 avaliação clínica do paciente com discinesia da escápula. A) em repouso B) com elevação do ombro

avaliação clínica do paciente com discinesia da escápula. A) em repouso B) com elevação do ombro

Quais as causas de discinesia da escápula?

Existem diversas causas para a alteração dos movimentos da escápula e que podem ser diagnosticadas clinicamente ou por exames de imagem.

Desequilíbrio muscular (funcional)

É a causa mais mais comum de discinesia da escápula.

  • Existem 3 músculos principais para estabilizar a escápula, que são: serrátil anterior, porção superior do trapézio e porção inferior do trapézio.
  • O desequilíbrio muscular mais comum ocorre por fraqueza do músculo serrátil anterior e pela porção inferior do trapézio, associado também a contratura muscular da porção superior do trapézio e do peitoral menor. A falta de exercícios para os musculos acima e os vícios posturais são a principal causa desse desequilíbrio.
  • O seu diagnóstico é feito pelo exame físico. Exames subsídiarios podem ser necessários para excluir outras causas.
 Discinesia da escápula por desequilíbrio muscular

Discinesia da escápula por desequilíbrio muscular

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Lesões neurológicas

São causas relativamente raras de discinesia da escápula, porém provocam alterações mais graves e pronunciadas.

1) Lesão do nervo torácico longo

  • Causa perda da função do músculo serrátil anterior
  • Causado por traumas leves ou repetitivos, uso de muletas e eventualmente traumas cervicais. Em muitos casos não há definição da causa, sendo descrito mais recentemente a origem por possível síndrome compressiva.

2) Lesão do nervo espinal acessório

  • É um nervo em risco durante cirurgias cervicais ou até mesmo biópsia de linfonodos na região mais baixa do pescoço.
  • Sua lesão causa perda da função do músculo trapézio. Dependendo do grau de lesão, podem haver diferentes graus de perda da função do músculo.
 Tipos de escápula alada por lesão neurológica

Tipos de escápula alada por lesão neurológica

3) Distrofia facioescapuloumeral

  • É uma doença neuromuscular, que acomete pacientes jovens e causa alterações do movimento da escápula de maneira bem acentuada, com alterações em toda cintura escapular
  • O seu diagnóstico deve ser realizado por um médico neurologista.
 
 Escápula alada por distrofia fascioescapuloumeral

Escápula alada por distrofia fascioescapuloumeral

 

Secundárias

Não há, necessariamente, uma alteração no equilíbrio muscular e a alteração é gerada por essas diferentes causas.

 Causas secundárias de discinesia da escápula. A) Tumor benigno (osteocondroma) B) lesão SLAP c) lesão extensa do manguito rotador

Causas secundárias de discinesia da escápula. A) Tumor benigno (osteocondroma) B) lesão SLAP c) lesão extensa do manguito rotador

 

Quais as consequências da discinesia da escápula?

  • Pode causar dor ao redor da escápula, por contraturas e por síndrome miofascial
  • Perda de força no membro superior acometido, com dificultade para levantar o braço acima da altura do ombro
  • Pode causar no ombro, por tendinopatias causadas pelo impacto subacromial secundário à queda da escápula
  • Mais raramente pode causar a síndrome do desfiladeiro torácico, que significa uma compressão das estruturas neurovasculares que inervam e irrigam todo o membro superior.
  • Podem causar parestesias (formigamentos) no braço
  • Também podem dar origem à creptacao escapulotorácica, em que há estalos na região superior da escápula (próxima ao pescoço)

Qual é o tratamento da discinesia da escápula (escápula alada)?

Para os desequilíbrios musculares e nos casos precoces de lesões neurológicas, o tratamento preconizado é a reabilitação. Os principais objetivos são o reequilíbrio muscular, fortalecendo os músculos com fraqueza e alongando aqueles com contraturas musculares. A reabilitação deve ser individualizada, portanto, para cada paciente. Para os casos considerados funcionais, a reabilitação pode promover a resolução completa da discinesia. Para aqueles com lesão neurológica, a reabilitação pode permitir a compensação muscular. Além disso, a maioria das lesões do nervo torácico longo é autolimitada, com duração de 6 a 12 meses. Em alguns casos irreversíveis de lesão neurológica, órteses de posicionamento da escápula podem ser utilizadas.

Como é o tratamento cirúrgico da discinesia da escápula (escápula alada)?

Para os casos de desequilíbrio muscular sem outras causas secundárias não há nenhum tratamento cirúrgico.

Para os casos de lesão neurológica dos nervos torácico longo ou espinal acessório existem cirurgias de transferências musculares nos casos em que a reabilitação falhou após cerca de 12 meses e quando a função do nervo não retornou. As transferências musculares permitem que um músculo normal substitua a função do músculo lesado e são eficazes.

Para os casos de distrofia facioescapuloumeral ou nos casos em que as cirurgias prévias falharam, a opção cirúrgica é a artrodese escapulotoracica.

Para os casos secundários, a doença de base deve ser tratada e as lesões corrigidas para o retorno da função normal da escápula.

 Transferência muscular para lesão do nervo espinal acessório cirurgia de eden-lange)

Transferência muscular para lesão do nervo espinal acessório cirurgia de eden-lange)

 Transferência muscular para lesão do nervo torácico longo (cirurgia de melvin-post)

Transferência muscular para lesão do nervo torácico longo (cirurgia de melvin-post)

Tendinite calcária

O que é a tendinite calcária?

A tendinite calcária ou calcárea é um tipo de tendinite de ombro em que há deposição de cálcio (calcificação) no tendão. É uma causa de dor comum nos pacientes ao redor dos 40 anos de idade, sendo mais comum em mulheres. Não tem relação com acidentes ou trauma prévio e não tem relação com outras doenças. No ombro essa calcificação ocorre mais no tendão do supra-espinal, seguido do tendão do infraespinal. Saiba mais sobre a anatomia do ombro.

Qual é a causa da tendinite calcária?

Não se conhece ao certo qual o mecanismo que gera o depósito de cálcio dentro do tendão. Sabe-se que pode ocorrer uma tendinite prévia, associada a uma diminuição provisória da vascularização do tendão.

 
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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da tendinite calcária?

O depósito de cálcio ocorre lentamente ao longo de meses e pode gerar dor leve ou desconforto, semelhante à uma tendinite leve. Mas subitamente pode ocorrer uma dor muito intensa. Nessa fase há a chamada fase de reabsorção, em que o depósito de cálcio será parcial ou totalmente reabsorvido. Nem todos os pacientes passam por essa fase e a calcificação pode permanecer por período indeterminado dentro do tendão, causando sintomas semelhantes à síndrome do impacto. O diagnóstico é realizado através de radiografias com o ombro em diferentes rotações (interna e externa), mas apenas quando o depósito de cálcio já está formado. A ultrasonografia e a ressonância magnética podem ser necessárias para afastar outras doenças quando a radiografia não demonstra a calcificação.

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Qual é o tratamento da tendinite calcária?

O tratamento varia de acordo com os sintomas e com a fase da calcificação. Na fase de reabsorção, a mais dolorosa, existem diversas opções de tratamento. Analgésicos potentes e anti-inflamatórios são recomendados. Existem opções de infiltrações no ombro, ou seja, injeções com anestésicos locais e corticóide, permitindo alívio mais imediato da dor. Um procedimento de lavagem da região, também conhecido como barbotagem, pode ser indicado pelo médico, com bons resultados no alívio da dor. Nas outras fases o tratamento é semelhante ao da síndrome do impacto e das tendinites, com fisioterapia e medidas preventivas para a síndrome do impacto.

Quando é indicada a cirurgia para tendinite calcária? Como é a cirurgia para a tendinite calcária?

Em alguns casos crônicos em que não houve reabsorção e os sintomas são persistentes apesar da reabilitação, o tratamento cirúrgico pode ser necessário para realizar a retirada da calcificação. Essa cirurgia pode ser realizada através da artroscopia. É importante ressaltar que a calcificação não é como uma litíase renal (pedra nos rins). No ombro, essa calcificação é dentro do tendão e friável, sendo difícil sua retirada. Para isso, é necessário realizar uma incisão no tendão, no sentido das suas fibras, realizando um aspiração e drenagem dessa calcificação, sendo realizada a sutura do tendão em seguida, quando necessário. Nem sempre é possível realizar a retirada completa do depósito de cálcio, para evitar uma abertura muito grande do tendão. Realiza-se uma reabilitação pós operatória cuidadosa, que pode levar até 4 meses.

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Capsulite adesiva (ombro congelado)

O que é a capsulite adesiva ou ombro congelado?

A capsulite adesiva, conhecida popularmente como ombro congelado, é uma doença que causa inflamação na cápsula articular do ombro e gera dor seguida de limitação dos movimentos do ombro. A causa da capsulite adesiva está relacionada à fatores genéticos e à reações auto-imunes, mas não se conhece exatamente como ela é originada. Sabe-se que ela é muito mais frequente em pacientes com doenças hormonais, como o diabetes e as doenças da tireóide (hipo ou hipertireoidismo), mas pode ocorrer em indivíduos sem essas alterações. Também pode ocorrer em pacientes que permanecem com o ombro imobilizado por período prolongado ou em pacientes com hérnia de disco cervical.

 

Como ocorre e o que acontece na capsulite adesiva?

A capsulite adesiva inicia-se com uma inflamação, mas diferentemente das bursites e tendinites, ocorre na cápsula articular, que é o tecido que reveste toda a articulação. Pode existir algum "gatilho" para o desenvolvimento da capsulite, como um pequeno trauma ou um esforço repetitivo. Mas ela pode ocorrer sem nenhuma causa aparente.

A capsulite adesiva ocorre em 3 diferentes fases, com características diferentes. Quando essa inflamação na cápsula ocorre inicia-se a primeira fase da capsulite, que é a fase inflamatória. A dor pode ser leve no início, mas em poucos dias ou semanas progride para uma dor muito forte e extremamente limitante. Diferentemente das tendinites, bursites e da síndrome do impacto, qualquer movimento pode gerar a dor e não apenas os movimentos com os braços para cima. Nessa fase o movimento do ombro, apesar de doloroso, pode ainda estar normal. Essa fase dolorosa pode durar até 9 meses. Em seguida, inicia-se a fase de rigidez ou congelamento, em que há uma perda progressiva dos movimentos do ombro. Ainda pode haver dor nessa fase, mas de menor intensidade. O indivíduo sente o ombro mais curto, não alcança locais altos que alcançava previamente e não perda os movimentos de rotação, não conseguindo colocar a mão nas costas, buscar o sinto de segurança ou prender o sutiã. Essa fase de rigidez pode durar até 12 a 18 meses. Por último, vem a fase de descongelamento, com uma duração muito variável, em que o movimento do ombro melhora progressivamente, com a resolução da doença.

 Gráfico dos sintomas da capsulite adesiva de acordo com a fase da doença

Gráfico dos sintomas da capsulite adesiva de acordo com a fase da doença

História natural da capsulite adesiva ou ombro congelado

A capsulite adesiva sempre foi descrita como uma doença autolimitada. No entanto, não há estudos de sua história natural verdadeira, pois algum tipo de tratamento é realizado em todos os artigos publicados. Sabe-se que a maioria dos pacientes apresenta uma função satisfatória do ombro após 2 anos da doença, conforme publicado por alguns estudos científicos mais antigos.

Entretanto, isso não significa que todos os pacientes apresentam melhora espontânea e também não é indicado qual o grau dessa função satisfatória, principalmente de acordo com a demanda de cada faixa etária.

Alguns estudos demonstram que 30% dos pacientes não conseguem ter uma função mais intensa após longo seguimento, como colocar um objeto em uma prateleira ou carregar um objeto de 10kg com o braço acometido. Outros estudos também demonstram que até 50% de pacientes acompanhados por longo prazo (4 a 7 anos) apresentam alguma limitação residual do movimento ou dor leve.

Quais as outras doenças que podem causar limitação dos movimentos do ombro?

É importante lembrar que a capsulite adesiva não é a única causa de limitação dos movimentos dos ombros. Diversas outras doenças podem gerar rigidez do ombro, tais como:

  • Artrose do ombro: em geral a dor progride lentamente ao longo dos anos;
  • Osteonecrose: mais comum após alguma fratura do úmero proximal ou em pacientes com doenças como o lúpus, anemia falciforme ou nos pacientes com triglicérides muito alto. Também ocorre nos etilistas;
  • Rigidez após cirurgias: cirurgias do ombro podem gerar uma rigidez por diversos motivos. É uma limitação diferente pois nem sempre é auto-limitada como a capsulite adesiva.
  • Tendinite calcária: esse tipo de tendinite pode gerar um quadro clínico muito semelhante à capsulite adesiva. Exames simples como a radiografia podem fazer esse diferencial.

Como é feito o diagnóstico da capsulite adesiva ou ombro congelado?

O diagnóstico é feito tardio em muitos casos. É comum o paciente receber o diagnóstico de bursite, tendinite ou síndrome do impacto, mas na verdade estar em uma fase inicial da capsulite adesiva, pois o sintoma de dor é semelhante à essas doenças. Para o diagnóstico precoce é essencial o exame físico, que já pode demonstrar uma perda dos movimentos e uma história clínica detalhada, avaliando os principais fatores de risco. Exames de imagem como a radiografia (rx) ou ultrasonografia (usg) não vão demonstrar alterações na capsulite adesiva, mas podem ser úteis para diferenciar de outras causas de rigidez. Na presença de um quadro clínico característico e sendo possível afastar as outras causas não há necessidade de outros exames. Nos casos duvidosos ou em que se suspeita de outras doenças, a ressonância magnética pode ser indicada. É importante ressaltar que mesmo a ressonância magnética pode não detectar a capsulite, dependendo da fase da doença, e que outras alterações como as tendinites, bursites e lesões dos tendões do manguito rotador podem coexistir com a capsulite.

 Ressonância magnética de capsulite adesiva. As setas indicam os locais das aderências.

Ressonância magnética de capsulite adesiva. As setas indicam os locais das aderências.

Qual é o tratamento da capsulite adesiva ou ombro congelado ?

O tratamento é não operatório na imensa maioria dos casos e consegue obter ótimos resultados quando bem realizado. Existem diversas opções de tratamento para cada fase da capsulite. Como princípios gerais, na fase dolorosa devem ser realizados tratamentos para diminuição da dor e inflamação, e na fase de rigidez o tratamento é voltado para o alongamento e ganho de movimentação. Um erro comum é a de realizar alongamentos de forte intensidade na fase dolorosa, tentativa essa que pode piorar e prolongar essa fase. Dentre as opções de tratamento para a fase dolorosa, estão os anti-inflamatórios não hormonais, corticóides (via oral ou injetável), acupuntura, infiltrações intra-articulares com corticóide ou os bloqueios do nervo-supraescapular. Cada opção tem suas vantagens e riscos e deverá ser individualizada pelo médico.

 Alongamentos para a capsulite adesiva

Alongamentos para a capsulite adesiva

Infiltração modificada para a capsulite adesiva do ombro (ombro congelado)

Infiltração articular + distensão capsular + manipulação do ombro

A combinação de algumas medidas não cirúrgicas pode ter resultados rápidos e eficientes no tratamento da capsulite adesiva. O que chamamos de procedimento tríplice consiste em uma combinação de 3 medidas:

  1. Infiltração articular com corticoide
  2. Distensão hídrica da cápsula articular
  3. Manipulação do ombro para ganho rápido da amplitude do movimento.

Esse procedimento é realizado sob sedação do paciente (semelhante à sedação utilizada para um exame de endoscopia, por exemplo), melhorando a experiência do paciente, que não sente dor durante o procedimento. Além disso, o procedimento é realizado em regime de hospital-dia e o paciente recebe alta cerca de 3h após sua realização.

Todos os procedimentos descritos acima apresentam excelentes resultados na literatura médica. A combinação deles é ainda mais eficiente e resultados no ganho da amplitude podem ser obtidos logo após o procedimento.

Por não se tratar de um procedimento cirúrgico, os riscos são ainda menores. Nos dias iniciais após o procedimento, o paciente pode apresentar dor moderada ou intensa, sendo necessário o uso de medicações analgésicas. Após o procedimento, exercícios de alongamento são indicados para manter ou complementar o ganho do movimento obtido.

Clique aqui para ler mais sobre esse procedimento >

Como é o tratamento cirúrgico da capsulite adesiva ou ombro congelado?

A cirurgia raramente é necessária nessa doença e na fase aguda inflamatória deve ser evitada. Em alguns pacientes, a cirurgia pode ser necessária na fase de rigidez, que pode ser mais grave e não apresentar melhora com alongamentos. Recomenda-se no mínimo 3 meses de alongamentos antes de partir para a cirurgia. Existem diversos tipos de procedimentos, mas o que mais recomendamos é o chamado de liberação artroscópica. Esse procedimento é feito por artroscopia, com 2 a 3 orifícios de 0,5cm no ombro e permite que a cápsula espessada seja liberada, com uma melhora imediata dos movimentos. Após esse procedimento é feita uma manipulação leve para melhorar a movimentação. Após a cirurgia, o paciente deverá realizar alongamentos de forma intensiva, sozinho ou com o auxílio de fisioterapeutas. Vale lembrar que o tratamento da rigidez de ombro por outras causas que não a capsulite adesiva é completamente diferente do descrito nesse artigo.

Referências bibliográficas

Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2346-56.

Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder: a long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(5):738-746.

Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231-236.

Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Frozen shoulder: a long-term prospective study. Ann Rheum Dis. 1984;43(3):361-364.

Miller MD, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Thawing the frozen shoulder: the ‘‘patient’’ patient. Orthopedics. 1996;19(10):849-853.

Grey RG. The natural history of ‘‘idiopathic’’ frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(4):564.

 
 Liberação artroscópica da capsulite adesiva

Liberação artroscópica da capsulite adesiva

Lesão do Manguito Rotador

O que são os tendões do manguito rotador?

O manguito rotador é um conjunto de 4 tendões que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero. Os tendões são: tendão supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Esses tendões são essenciais para o bom funcionamento do ombro. São eles os principais responsáveis pela desaceleração do ombro, pelas rotações e por manter o ombro bem posicionado para que outros músculos maiores e mais potentes realizem sua função. Para entender detalhadamente sua função e a biomecânica do ombro clique aqui

 
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O que é e como ocorre a lesão dos tendões do manguito rotador?

O local do ombro onde estão os tendões do manguito rotador chama-se espaço subacromial e tem uma característica peculiar. Esse espaço tem um "teto", chamado acrômio e um "chão", chamado de tubérculo maior do úmero. Esse espaço pode estar diminuído por diversas condições: um "teto" mais baixo, pela presença de esporões no acrômio ou por uma postura inadequada da escápula ou por um "chão" mais alto, pela fraqueza dos tendões do manguito rotador ou por movimentos repetitivos com o braço elevado. Além desses fatores mecânicos, existem fatores biológicos que fragilizam esses tendões: degeneração natural pelo envelhecimento, problemas vasculares locais (comuns nos tabagistas) e as tendinites (tendinopatias) crônicas. Traumas, fraturas e luxações no ombro ou trações do braço podem criar ou piorar pequenas lesões prévias. Também parece existir uma influência genética, que tem sido estudada mais recentemente. Em um espaço subacromial diminuído pode ocorrer um atrito nos tendões, chamado de síndrome do impacto. Esse atrito, associado aos fatores biológicos podem causar as lesões. Podemos considerar, portanto, que a lesão do manguito rotador é uma doença com muitas e diferentes causas.

Quais os diferentes tipos de lesão do manguito rotador?

Existem diferenças muito grandes entre as lesões do manguito rotador. Elas podem ser parciais ou completas (transfixantes) e podem acometer apenas uma parte do tendão, todo o tendão e mais de 1 tendão (são 4 tendões no total). Elas podem ter retração pequena, moderada ou grande. Os músculos podem estar degenerados ou não. Quanto maior a lesão, a retração e a degeneração, pior é a lesão. As lesões são mais comuns no tendão supraespinal, seguido do infraespinal e do subescapular.

 A: TENDÃO NORMAL; B: ROTURA COMPLETA SEM RETRAÇÃO

A: TENDÃO NORMAL; B: ROTURA COMPLETA SEM RETRAÇÃO

 C: ROTURA COMPLETA COM RETRAÇÃO; D: ROTURA EXTENSA

C: ROTURA COMPLETA COM RETRAÇÃO; D: ROTURA EXTENSA

Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da lesão dos tendões do manguito rotador?

A maioria das lesões causa dor. A dor é semelhante entre os casos, sendo maior na região do ombro e se irradiando para o braço. Muitas vezes a dor é até maior no braço que no ombro, o que leva a muitos exames desnecessários, como ressonâncias do braço. A dor é pior à noite e piora com os movimentos do ombro para cima. A dor pode ser pior quando o braço está descendo do que subindo. A dor também pode irradiar para a parte de trás do ombro (a escápula) e próximo da região cervical, mas deve ser mais intensa no ombro. Em muitos casos de dor mais próxima do pescoço, a origem do problema está na coluna cervical, e não no ombro, e pode ser causada por irradiação de uma hérnia de disco ou de uma artrose cervical.

 A) Local mais comum da dor nas lesões do manguito rotador B) Local da dor irradiada da coluna cervical

A) Local mais comum da dor nas lesões do manguito rotador B) Local da dor irradiada da coluna cervical

A perda de movimentos não acontece em todos os casos de lesão do manguito. Nos casos de lesão aguda e completa (transfixante) existe com frequência uma perda de força para levantar o braço ou mantê-lo afastado do corpo por alguma tempo. Essa perda de força pode ser leve (apenas fadiga muscular) ou intensa (impossibilidade de levantar o braço). Nos casos de lesão mais antiga (crônica) e não muito extensa pode haver uma adaptação e outros músculos e tendões podem compensar a rotura. Com isso, os movimentos podem ser próximos do normal, com pouca perda de força.

Os exames mais utilizados para o diagnóstico são a radiografia (para descatar outras doenças, como a artrose e para avaliar o formato do acrômio e a presença de esporões) e a ressonância magnética. A ultrasonografia também permite a avaliação dos tendões do manguito, mas apresenta uma acurácia inferior à ressonância e depende muito da interpretação do examinador.

 Ressonância magnética mostrando lesão do tendão supraespinal (seta)

Ressonância magnética mostrando lesão do tendão supraespinal (seta)

Qual é o tratamento da lesão dos tendões do manguito rotador?

As lesões dos tendões não cicatrizam sozinhas. No entanto, nem todas as lesões precisam de cirurgia. As lesões parciais degenerativas dos tendões podem até serem consideradas como uma alteração normal do envelhecimento. A escolha entre o tratamento cirúrgico baseia-se principalmente na gravidade da lesão, na atividade e idade biológica do paciente e na intensidade da dor e perda de função. Uma lesão transfixante do tendão supraespinal de 1cm pode ser extremamente limitante em um paciente esportista de 50 anos, mas pode ser pouco sintomática em um paciente sedentário de 75 anos. Com isso, a indicação cirúrgica deve ser individualizada e bem discutida com o médico especialista em ombro.

Lesões Parciais

De modo geral, as lesões parciais do manguito são de tratamento não operatório, com reabilitação, anti-inflamatórios e correção postural, laborativa e esportiva. Algumas lesões parciais podem se romper por completo, enquanto outras podem se manter estáveis. As lesões da parte externa do tendão (bursais) estão mais propensas a romper e são mais dolorosas. Nessas lesões, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Nas outras lesões parciais, a cirurgia é indicada quando o tratamento conservador com reabilitação, corretamente feito por 3 a 6 meses, falha, ou seja, quando o paciente mantém dor e disfunção.

Lesões completas ou transfixantes

Nessas lesões, a regra é o tratamento cirúrgico para a maioria dos casos. As lesões completas podem ou não progredir e não há como saber quais tem maior risco dessa progressão. Sabemos que nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos) ou nos idosos ativos, essas lesões progridem invarialmente. Além disso, quando uma lesão progride muito, ela pode se tornar irreparável, ou seja, mesmo com a cirurgia o tendão pode não retornar ao seu local de origem ou mesmo ter um risco altíssimo de re-rotura. No entanto, se o paciente tem uma demanda muito baixa e pouca ou nenhuma dor, a conduta pode ser não cirúrgica, realizando-se uma reabilitação adequada, evitando-se movimentos com o braço elevado e realizando um seguimento médico periódico para avaliar se há progressão da lesão ou piora dos sintomas.

Como é o tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador?

As cirurgias para o tratamento das lesões do manguito rotador progrediram muito nos últimos 20 anos. A maioria dos cirurgiões de ombro realiza esse procedimento por artroscopia, que é uma técnica menos invasiva e que permite uma avaliação bem detalhada dos diferentes graus de lesão. Os métodos de sutura também evoluiram muito. Com essa evolução, o resultado melhorou muito para o paciente, com melhor retorno da força e função, melhora da dor e da cicatrização do tendão. Conforme discutido préviamente, existem diversos fatores que influenciam no resultado. Lesões muito grandes e com degeneração tem índices de cicatrização piores que as lesões menores sem degeneração. A recuperação pós operatória é variável. Até que ocorra a cicatrização do tendão, nenhum esforço deve sobrecarregar a sutura e comprometer o reparo, sendo necessário o uso de uma tipóia por 4 a 6 semanas. Atividades leves (como levantar o braço sozinho) e alongamentos completos são permitidos somente após 6 semanas da cirurgia. Esforço leve é permitido após 3 meses. Esportes ou atividades físicas podem ser liberados depois de 6 meses ou mais. É importante ressaltar que esses prazos variam de acordo com a qualidade e resistência dos tendões do paciente, do tamanho e do grau de retração da lesão e da opinião e experiência de cada cirurgião.

Quais as principais complicações da lesão dos tendões do manguito rotador?

As lesões do manguito rotador podem sofrer uma progressão de sua gravidade. As lesões pequenas podem se tornar extensas (>5cm) e irreparáveis. Após a cirurgia, também existe risco de falhas da cicatrização dos tendões ou com relesão dos mesmos. Leia mais aqui.

No pior cenário, as lesões extensas podem originar uma artrose, chamada de artropatia do manguito rotador, em que há uma perda importante da função na maioria dos casos, com dor intensa. Essa é a complicação mais temida e que tem seu risco diminuído quando as lesões são reparadas mais precocemente. Leia mais sobre a artropatia do manguito rotador.

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Artropatia do manguito rotador

O que é a artropatia do manguito rotador?

A artropatia do manguito rotador é um tipo de artrose do ombro que foi gerada pela lesão crônica dos tendões do manguito rotador. Ou seja, para que ela ocorra é necessário que exista uma lesão crônica e extensa dos tendões do manguito rotador. Em geral a artropatia ocorre nos pacientes acima de 70 anos de idade, com lesões antigas dos tendões do manguito rotador.

 
 Artropatia do manguito rotador

Por que uma lesão dos tendões do manguito rotador pode gerar a artropatia do ombro?

Para entender porque a lesão dos tendões do manguito rotador pode gerar uma artrose é importante que se entenda a função dos tendões. Nesse link você pode ler um texto detalhado sobre o funcionamento desses tendões. Sucintamente, os tendões do manguito agem para impedir que a cabeça do úmero suba e sofra um atrito com o "teto" do ombro durante a movimentação do braço para cima (elevação ou abdução do ombro). Quando há uma lesão grande desses tendões, a cabeça do úmero, que é uma cartilagem lisa e deslizante sofrerá um atrito anormal, predispondo esse ombro a desenvolver a artropatia/artrose.

Como evitar a artropatia do manguito rotador?

Nem todos os pacientes com lesão extensa dos tendões desenvolvem a artropatia do manguito rotador. Existem particularidades da anatomia e fatores metabólicos, ainda não muito bem compreendidos, que favorecem o desenvolvimento da artropatia. O único método conhecido para se evitar essa doença é o tratamento adequado das lesões dos tendões do manguito rotador. Evitar que uma lesão dos tendões se torne extensa pode diminuir o risco da artropatia, mas não pode garantir que ela não ocorra. Isso porque existem diversos fatores que influenciam a cicatrização dos tendões com sua reparação cirúrgica. O tamanho da lesão e o seu grau de degeneração são os fatores mais importantes para o sucesso dessa cicatrização dos tendões. Por outro lado, mesmo uma cicatrização parcial dos tendões pode impedir o atrito da cabeça do úmero com o acrômio (o "teto" do ombro), diminuindo as chances da artropatia.

 Evolução das lesões do manguito rotador

Evolução das lesões do manguito rotador

Qual é o tratamento da artropatia do manguito rotador?

O tratamento deve ser individualizado de acordo com os sintomas do paciente. Alguns pacientes conseguem se adaptar a artropatia, apresentando uma função razoável do ombro com pouca dor. Outros pacientes apresentam uma limitação quase completa dos movimentos, conhecida como "pseudoparalisia do ombro". Nos pacientes com boa função, o tratamento é sintomático, com medicações e eventualmente infiltrações para o alívio da dor. Eventualmente, cirurgias mais simples, realizadas através da artroscopia, podem permitir alguma melhora da dor. Nos pacientes com limitação importante dos movimentos associado à "pseudoparalisia" do ombro, existe a opção de tratamento cirúrgico com prótese de ombro. Nesses casos não se deve realizar a prótese tradicional pois esse tipo de prótese necessita da integridade dos tendões do manguito rotador. Existe um tipo específico de prótese para a artropatia do manguito, conhecida como prótese reversa.

O que é e como funciona a prótese reversa?

A prótese reversa foi projetada para funcionar nos pacientes sem tendões do manguito e apresenta um sistema de encaixe constrito, em que a superfície côncava está invertida e permite a movimentação apenas com músculo deltóide (por isso chamada de prótese reversa). Os resultados dessa cirurgia são bons e permitem uma melhora importante da dor e função. No entanto, é importante ressaltar que o índice de complicações, como a soltura, é alto. Por isso, sua indicação deve ser muito bem discutida e os sintomas devem justificar sua necessidade.

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Artrose do ombro

O que é a artrose do ombro?

A cartilagem é um tecido presente nas extremidades dos ossos e é o responsável pela deslizamento dessas superfícies. Quando há movimento na articulação, graças ao lubrificante líquido sinovial e à amortecedora cartilagem, os ossos deslizam entre si com mínimo atrito. A artrose é a degeneração da cartilagem. Nas fases inicias da artrose a cartilagem torna-se mais áspera, aumentando o atrito durante a movimentação da articulação. A artrose grave surge quando a cartilagem é completamente destruída, fazendo com que o atrito entre os dois ossos cause desgaste dos mesmos. Este atrito nas articulações provoca uma inflamação da mesma, gerando dor e limitação dos movimentos do ombro. Quando há inflamação da articulação consideramos que ela possui uma artrite (igual a inflamação da articulação). O desgaste da articulação pode decorrer de diferentes doenças, como a osteoartrose primária (a mais comum, que acomete várias articulações e, em geral, após os 60 anos) ou a artrite reumatóide (reumatismo). A artrose do ombro é mais rara que do quadril, joelhos, mãos e coluna, mas pode gerar limitações muito importantes para atividades diárias e muita dor.

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Existem diferentes tipos de artrose no ombro?

A osteoartrose primária é a causa mais comum de artrose. Ela acomete diversas articulações, manifesta-se lentamente durante o envelhecimento e tem um importante componente genético. A osteoartrose pode ter diferentes graus, desde uma artrose leve (sem dor ou perda de função) a uma artrose grave extremamente limitante, em que o paciente pode perder quase todos os movimentos do ombro.

 Diferentes graus de artrose do ombro. A) Leve B) Moderada C) Grave

Diferentes graus de artrose do ombro. A) Leve B) Moderada C) Grave

A artrose também pode ser causada por um processo de "morte óssea" chamado de osteonecrose, causa por fraturas ou por doenças que acometem pequenos vasos sanguíneos como o lúpus, anemia falciforme ou mesmo a artrite reumatóide. Existe também um tipo de artrose no ombro iniciada após lesões crônicas não tratadas dos tendões do manguito rotador, chamada de artropatia do manguito rotador, que apresenta um tratamento diferente da osteoartrose.

 Diferentes tipos de artrose A) Artrose primária B) Osteonecrose C) Artropatia do manguito

Diferentes tipos de artrose A) Artrose primária B) Osteonecrose C) Artropatia do manguito

Como é o tratamento para a artrose do ombro?

O tratamento da artrose deve ser realizado precocemente. Ainda não existem métodos para impedir por completo a evolução da artrose, mas existem meios para retardar sua piora e para evitar a dor e a inflamação crônica. Medidas gerais de saúde são fundamentais no tratamento da osteoartrose. Reeducação alimentar e emagrecimento tem efeito não só na diminuição da pressão na articulação, mas também no mecanismo inflamatório e na dor. A melhora da flexibilidade e da força dos músculos do ombro também são importantes para o tratamento não medicamentoso. Entre os medicamentos disponíveis, existem os que são sintomáticos ou anti-inflamatórios e aqueles modificadores da evolução da doença. Os anti-inflamatórios e analgésicos tem efeito rápido, com controle da dor e do grau de inflamação da articulação. Mas seu uso por longo período, principalmente em pacientes mais idosos, pode gerar efeitos colaterais importantes. Anti-inflamatórios injetáveis também podem ser usados, com um efeito mais rápido e duradouro. As medicações modificadoras da doença são mais novas e seu efeito na artrose do ombro ainda são controversos. Seu objetivo é retardar ou estabilizar a alteração da estrutura articular, prevenindo a piora da artrose. Exemplos dessas medicações são a diacereína, glucosamina e condroitina. Existe também uma medicação injetável, chamada ácido hialurônico, que visa melhorar a viscoelasticidade do liquido articular (sinovial) e pode melhorar os sintomas da artrose do ombro. Deve-se lembrar que os medicamentos são uma terapia complementar às medidas não medicamentosas.

Quando a cirurgia pode ser realizada?

Quando a artrose é grave e os sintomas não apresentaram melhora com o tratamento não operatório, a cirurgia pode ser indicada. Não existe uma idade mínima ou máxima para o tratamento cirúrgico. A idade biológica, a presença de doenças associadas e o grau de artrose são os fatores mais importantes para decidir pelo tratamento cirúrgico.

Quais as cirurgias disponíveis para a artrose do ombro?

A prótese ou artroplastia do ombro é a cirurgia que apresenta os melhores resultados para a artrose grave. Existem diferentes tipos e técnicas para a prótese de ombro, que variam de acordo com o tipo e gravidade da artrose. Os resultados da cirurgia de prótese de ombro melhoraram muito na última década, principalmente pelo avanço tecnológico dos implantes, pelo maior conhecimento da anatomia e função do ombro e pela melhora da técnica cirúrgica. Hoje é possível o paciente obter uma movimentação funcional do ombro sem dor através desse tratamento. No entanto, a cirurgia apresenta um moderado índice de complicações e não deve ser realizada em qualquer situação. A artroscopia para limpeza articular é uma alternativa para os casos mais leves de artrose, mas não tem uma comprovação científica de sua eficácia e seus resultados são pouco duradouros.

 Diferentes tipos de prótese. A) Prótese parcial B) Prótese total C) Prótese de recobrimento (resurface) D) Prótese reversa

Diferentes tipos de prótese. A) Prótese parcial B) Prótese total C) Prótese de recobrimento (resurface) D) Prótese reversa

Bursite, tendinite e a síndrome do impacto do ombro

O que é a síndrome do impacto do ombro, a bursite e a tendinite?

A bursite é a inflamação da bursa, que é uma bolsa serosa que tem a função de facilitar o deslizamento dos tendões do ombro. Ela é considerada por muitos a causa da doença, o que não é correto. Ela é a consequência de algo de errado que está ocorrendo no ombro, que na maioria dos casos é a doença chamada de síndrome do impacto. A tendinite ou tendinopatia é a inflamação do tendão. No ombro, os tendões mais comumente inflamados são os tendões do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e o tendão da cabeça longa do bíceps. Saiba mais sobre a anatomia do ombro.

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Existem diversas doenças que causam a bursite e a tendinite, mas a mais comum é conhecida como "Síndrome do Impacto do Ombro". Ela surge de alterações no osso chamado acrômio, considerado o "teto" do ombro, que fica logo acima dos tendões e da bursa (tecido que reveste os tendões). Alguns indivíduos podem desenvolver um "esporão" no acrômio ou possuir esse osso em forma curva ou em gancho e, durante alguns movimentos, pode ocorrer um atrito nos tendões e na bursa.

Diferente tipos de acrômio

 

Quais as conseqüências da síndrome do impacto?

Com a evolução da doença, a bursa e os tendões (conhecidos como tendões do manguito rotador) podem sofrer um processo inflamatório, que vai gerar a dor no ombro. Se não tratadas, as alterações podem evoluir para problemas ainda mais graves. Surgem, dessa maneira, as lesões dos tendões, mais comuns nos indivíduos acima de 50 anos de idade ou em pacientes que apresentavam uma tendinite grave e sofreram um trauma. Essas lesões podem ser inicialmente parciais e evoluirem para lesões completas ou transfixantes, em que o tendão perde sua inserção no osso. As lesões transfixantes são mais graves e não cicatrizam sozinhas. e, em geral, necessitam de um procedimento cirúrgico para sua correção.

Como evitar a síndrome do impacto?

A formação do "esporão" ou um formato curvo do teto do ombro (acrômio) não pode ser evitada. Porém existem 3 medidas que podem melhorar esse atrito entre os tendões e o acrômio.

  • Evitar movimentos com o braço acima da altura dos ombros (90° de abdução ou flexão).

  • Fortalecer os músculos dos tendões do manguito rotador. O fortalecimento dos rotadores externos e internos melhora a coaptação da articulação. Durante a elevação do ombro, existe uma força feita pelo músculo deltóide que traciona todo o osso do úmero para cima. Com a contração dos tendões do manguito, essa força é melhor balanceada e o úmero permanece no seu local de origem, diminuindo a chance de impacto.

  • Melhora da postura nos indivíduos com os ombros posicionados para frente (protração da escápula)

 

Qual é o tratamento para a síndrome do impacto?

Além das medidas de prevenção descritas acima, o tratamento tem 2 objetivos: diminuir o processo inflamatório e reequilibrar a força e o alongamento do ombro. Para diminuir a inflamação, diversas medidas podem ser utilizadas dependendo de cada caso. O uso do gelo é recomendado quando tolerado. Medicações anti-inflamatórias por via oral ou injetável podem ser utilizadas. O reequilíbrio da força e do alongamento é feito tradicionalmente através de fisioterapia. Exercícios de alongamento e de fortalecimento são necessários e devem ser individualizados para cada caso. Nos casos em que a dor é muito importante e não regride com as medidas iniciais, uma infiltração pode ser realizada para diminuir a inflamação.

Como é a cirurgia para a síndrome do impacto?

A cirurgia é indicada para a minoria dos casos. A reabilitação deve ser feita corretamente e, na maioria dos casos, gera resultados satisfatórios. No entanto, alguns pacientes não obtém uma melhora da dor e função. Após uma avaliação detalhada do médico especialista em ombro, uma artroscopia (cirurgia por vídeo) pode ser indicada. Nela é feita uma "limpeza" da região acima dos tendões, com ressecção da bursa e do esporão do acrômio. Além disso, é feita a inspeção de todo o ombro e possíveis lesões não vistas nos exames podem ser diagnosticadas e tratadas, como as lesões parciais dos tendões.

 Artroscopia para síndrome do impacto. Raspagem do acrômio (acromioplastia)

Artroscopia para síndrome do impacto. Raspagem do acrômio (acromioplastia)