Lesões do bíceps no ombro (lesão do tendão da cabeça longa do bíceps)
Entenda tudo sobre as lesões do tendão da cabeça longa do bíceps no ombro.
Anatomia do bíceps
Tipos de lesão
Sintomas e diagnóstico
Tratamento
Cirurgias
Entenda a anatomia do bíceps
O músculo bíceps tem origem no ombro em dois locais, com tendões separados, que se unem no braço e formam um tendão único que se insere no cotovelo, no osso rádio do antebraço. É um músculo que cruza 2 articulações, do ombro e do cotovelo.
No ombro, a cabeça longa do bíceps (também chamado de bíceps proximal) se origina da parte superior da glenoide, no lábio superior. Ele faz uma curvatura acentuada e passa por um sulco no osso úmero, chamado de goteira bicipital. Devido a essa característica, ele pode sofrer lesões com frequência em qualquer um desses 3 locais. A figura abaixo demonstra a sua anatomia e os possíveis locais de lesões. Movimentos de abdução e rotação externa (movimentos de arremesso) são os que mais sobrecarregam o bíceps proximal.
No cotovelo, o tendão do bíceps se insere na tuberosidade radial, uma proeminência no osso rádio, onde também pode sofrer lesões, chamadas de lesões do bíceps distal. As lesões nessa região são mais raras, porém são mais graves, pois, em geral, são completas e causam a perda completa da função do bíceps.
O bíceps tem duas funções. Ele auxilia o músculo braquial para realizar a flexão do cotovelo. Curiosamente, ele tem papel secundário nessa função de flexão, sendo o músculo braquial o principal flexor do cotovelo. A sua outra função é a de supinação, que é a rotação do antebraço (movimento de colocar a palma da mão para cima).
Quais são os tipos de alterações do bíceps proximal?
O tendão da cabeça longa do bíceps pode sofrer tendinites (inflamações), lesões parciais ou lesões completas. Também pode apresentar instabilidade, que ocorre quando ele se desloca do seu sulco. Isso pode ocorrer mais frequentemente nos pacientes com lesões associadas do tendão do subescapular e da polia do bíceps. A lesão também pode ocorrer na sua origem, no lábio superior, chamadas de lesões SLAP. Leia mais sobre as lesões SLAP nesse link.
Quais são os sintomas das lesões do bíceps no ombro e como é feito o diagnóstico?
As tendinites, lesões parciais e luxações do bíceps costumam causar dor no ombro. A dor pode ser inespecífica ou pode ser na parte da frente do ombro. No entanto, vale reforçar que nem toda dor na frente do ombro é por alterações no bíceps. Nessa região temos a confluência de vários tendões (supra, sub e bíceps), além da cápsula articular e a bursa anterior.
As lesões completas podem causar uma deformidade na parte da frente do ombro, chamada de sinal do “Popeye”. Nem todas lesões completas causam essa deformidade. Em alguns pacientes o tendão pode ficar preso na goteira bicipital, não causando alteração perceptível. Em outros, seja por fraqueza do bíceps ou por obesidade, a alteração pode não ser percebida.
Para o diagnóstico das outras lesões ou de alterações associadas pode ser necessário a realização de exames de imagem, como o ultrassom e a ressonância magnética.
Lesões associadas às lesões do bíceps proximal
É importante destacar que as lesões do bíceps raramente ocorrem sozinhas. Tanto as tendinopatias e lesões parciais quanto as completas estão associadas a alterações do manguito rotador em mais da metade dos pacientes. Em muitas situações, as lesões associadas podem ser até mais importantes para ajudar a determinar o tratamento a ser realizado. Por isso, a avaliação do ombro é fundamental nos casos com lesões do bíceps proximal. Entenda mais sobre as lesões do manguito rotador nesse link.
Qual é o tratamento das lesões do bíceps no ombro?
As tendinites da cabeça longa do bíceps são de tratamento conservador, com inúmeras medidas que podem reduzir a dor e a inflamação. A reabilitação é parte fundamental, com diversos detalhes que podem corrigir os desequilíbrios musculares e o gesto esportivo, reduzindo a sobrecarga no tendão. Também é fundamental o tratamento das lesões associadas que podem ocorrer.
As lesões parciais e as luxações do bíceps tem o tratamento mais complexo. O tratamento inicial pode ser conservador, mas dependendo da demanda do paciente, dos esportes praticados e da situação do tendão, pode apresentar baixa taxa de sucesso, pois essas lesões não cicatrizam sozinhas. Nos casos que não apresentam melhora pode ser necessário o tratamento cirúrgico, que será explicado a seguir.
Nas lesões completas, a escolha do tratamento depende dos sintomas e da deformidade. Nem todos os pacientes apresentam deformidades. E muitos não apresentam dor após a rotura completa. A perda de força é variável e depende da demanda. Nos pacientes com menor demanda, a perda de força de flexão do cotovelo pode não ser significativa. Nos pacientes com maior demanda esportiva o bíceps pode ficar doloroso, apresentar fadiga mais facilmente e, eventualmente, uma perda de força objetiva. Portanto, o tratamento conservador é aceitável para as lesões da cabeça longa do bíceps (bíceps proximal ou no ombro) em muitos pacientes. Para a correção da deformidade ou para a diminuição do risco de perda de força ou dor, o tratamento cirúrgico é necessário. Converse com um médico especialista para a orientação para o seu caso.
Como é o tratamento cirúrgico para as lesões da cabeça longa bíceps?
A principal cirurgia realizada para as lesões parciais, luxações ou lesões completas da cabeça longa do bíceps é a tenodese do tendão no osso. A tenodese do bíceps consiste em sua fixação no osso úmero, permitindo que ele cicatrize. A fixação permite que o músculo mantenha seu comprimento, evitando a sua deformidade e perda de força. Existe também a possibilidade da tenotomia, que consiste na desinserção da origem do tendão da cabeça longa do bíceps. É uma técnica aceitável para alguns pacientes selecionados.
Existem inúmeras variações técnicas do tipo de fixação para a tenodese. Para as lesões parciais ou luxações, ela pode ser por artroscopia ou aberta. Para as lesões completas a cirurgia aberta é necessária e pode ser realizada com um incisão perto da axila, de modo a ficar com boa estética. A fixação pode ser realizada com pontos ósseos, com âncoras, com parafusos ou botões. Estudos comparando as técnicas não demonstram diferenças da função final entre as técnicas, apesar de algumas apresentarem vantagens biomecânicas. A escolha depende da experiência de cada cirurgião e da disponibilidade dos diferentes implantes.
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Cirurgia para reparação da lesão dos tendões do manguito rotador
Entenda tudo sobre a cirurgia de reparação dos tendões do manguito rotador.
Como é a cirurgia para reparo do manguito rotador?
Diferentes lesões do manguito rotador e diferentes cirurgias
O que mais é feito na cirurgia além da sutura dos tendões?
Como é a anestesia?
O resultado da cirurgia é garantido?
A cirurgia causa muita dor?
Como é a rotina do pós-operatório da cirurgia de reparo dos tendões do manguito rotador?
Quais são as complicações dessa cirurgia?
Veja neste outro artigo ou nos vídeos abaixo as explicações sobre as causas, consequências e tipos de lesões do manguito rotador. No 2° vídeo explico sobre os tipos de tratamento, as decisões entre a cirurgia e o tratamento conservador e os tipos de cirurgia
Nesse artigo você encontrará informações sobre o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador.
1 - Causas e consequências das lesões do manguito rotador
2 - Tratamento das lesões dos tendões do manguito rotador
Como é a cirurgia para reparo do manguito rotador?
A cirurgia de reparo do manguito rotador pode ser realizada por meio da artroscopia e instrumentais especiais, que permitem que todo o procedimento seja feito por pequenas incisões na pele.
O princípio da cirurgia é realizar a sutura dos tendões no osso, para permitir a sua cicatrização.
Exemplo de uma lesão do tendão supraespinal (figura da esquerda). Aspecto após a cirurgia por artroscopia para reparação do tendão.
Diferentes lesões do manguito rotador e diferentes cirurgias
Como explicado nos vídeos acima, a cirurgia e o seu resultado variam muito de acordo com o tamanho da lesão e de quantos tendões estão acometidos. Quanto maior a retração e extensão, mais complexa é a técnica cirúrgica necessária e piores são os resultados quanto à cicatrização dos tendões. O tempo de uso da tipoia e o tempo de recuperação também variam de acordo com a gravidade da lesão.
Por isso é fundamental reforçar: cada caso é diferente do outro. Os resultados variam muito de paciente para paciente e o tipo de lesão é um dos fatores que mais influenciam nesse resultado.
As figuras abaixo exemplificam 2 casos completamente diferentes. Na figura A vemos uma lesão completa de tamanho médio do tendão do supraespinal. Na figura B vemos uma lesão extensa e retraída do tendão do supraespinal, do infraespinal e do subescapular. A expectativa quanto aos resultados é diferente entre esses casos.
Diferentes tipos de lesão do manguito rotador. A) Lesão isolada de tamanho médio do supraespinal. B) Lesão extensa, com rotura do supra e infraespinal e subescapular.
Também existem diferentes técnicas cirúrgicas e de sutura do tendão. A cirurgia pode ser aberta ou por artroscopia. O reparo pode ser realizado com pontos transósseos ou com âncoras. A sutura com âncoras pode ser por fileira única ou dupla e com ou sem uso de nós.
As imagens abaixo demonstram as diferentes técnicas existentes para o reparo do manguito rotador. O vídeo abaixo exemplifica as diferentes técnicas existentes.
Diferentes tipos de sutura dos tendões do manguito rotador
Animações com os diferentes tipos de sutura dos tendões do manguito rotador
O que mais é feito na cirurgia além da sutura dos tendões?
Além disso, diversos outros procedimentos associados podem ser necessários, dependendo das lesões existentes. Todos podem ser realizados por artroscopia, no mesmo procedimento de reparo dos tendões do manguito rotador. Dentre eles podemos citar:
Bursectomia
Consiste na retirada da bursa, que está inflamada nas lesões do manguito rotador. Esse procedimento é realizado de rotina, com o uso de instrumentos especiais, queimando e ressecando esse tecido.
Acromioplastia
Consiste na raspagem do osso acrômio, que é o teto do ombro, aumentando o espaço subacromial, por onde deslizam os tendões do manguito rotador. Também é chamada de descompressão subacromial ou ressecção do esporão subacromial. Abaixo veja uma animação e um vídeo de um procedimento real de acromioplastia.
Ressecção parcial da clavícula
Alguns pacientes possuem artrose dolorosa da clavícula. Nesses casos pode ser necessária a raspagem de parte desse osso para diminuir a dor. Também é chamada de procedimento de Mumford. O vídeo acima demonstra esse procedimento realizado por artroscopia.
Tenodese ou tenotomia da cabeça longa do bíceps
É muito frequente a coexistência de lesões parciais do bíceps ou sua luxação nos casos que apresentam lesão dos tendões do manguito rotador. Se isso for detectado, o procedimento padrão é a tenodese do tendão da cabeça longa do bíceps. Ele pode ser feito de inúmeros modos e consiste na fixação do bíceps no úmero, retirando ele de seu local original da glenoide, diminuindo sua mobilidade e, consequentemente, a dor originada por ele. Em algumas situações pode ser optado apenas pela tenotomia da cabeça longa do bíceps, retirando ele do seu local, sem sua fixação no úmero.
Como é a anestesia?
A anestesia mais utilizada para esse tipo de cirurgia é a geral. Ela pode ser associada ao bloqueio do plexo braquial, que consiste em uma anestesia local nos nervos que causam dor no ombro e braço. Também existem algumas outras opções de anestesia. Pergunte ao seu médico qual é a preferência e a sua rotina.
O resultado da cirurgia é garantido?
Essa é a cirurgia de ombro mais realizada no mundo. Como esclarecido acima, o resultado vai depender muito do tipo da lesão e de características individuais. Os estudos com as técnicas mais atuais mostram resultados bons e excelentes em 90% dos casos quanto à função. A cicatrização vai ser muito influenciada pelo tamanho da lesão e atrofia muscular. Um estudo atual demonstra uma taxa de cicatrização completa em 75% dos casos, incluindo todos os tipos de lesões. Quando analisadas apenas as lesões de tamanho pequeno ou médio essa taxa é superior a 90%, mas de 60% nas lesões extensas. Podemos dizer que a cirurgia tem uma altíssima taxa de bons resultados, no entanto, não é garantida para 100% dos casos.
A cirurgia causa muita dor?
A dor e a recuperação da cirurgia de reparo do manguito rotador é complexa. A dor após a cirurgia depende também de muitos fatores, como o tipo de anestesia, as medicações utilizadas no pós-operatório, o tamanho da lesão, a tensão do tendão, o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia), a gravidade da dor antes da cirurgia, a reabilitação pós-operatória e, por fim, a tolerância individual à dor.
Costumo orientar meus pacientes que a cirurgia pode causar uma dor moderada a forte nos primeiros dias do pós-operatório, sendo aliviada e suportável com o uso de medicações adequadas. Existem pacientes que referem dor apenas de leve intensidade nos primeiros dias, assim como também existem outros que apresentam dor de alta intensidade.
A recuperação e melhora da dor completa não é linear. A dor vai melhorando aos poucos e pode levar semanas para apresentar uma melhora completa. No início da reabilitação, a dor pode piorar novamente, pois irão ser iniciados diversos exercícios de alongamento. No inicio do fortalecimento, em geral aos 3 meses, também pode ocorrer desconforto durante os exercícios.
Na média, aos 3 meses de pós-operatório a dor já apresenta um melhora muito significativa e o paciente começa a “esquecer do ombro”. Aos 6 meses a recuperação funcional e de dor já está completa na maioria dos casos. Mas a melhora continua ocorrendo até 2 anos de pós-operatório. Esses valores representam apenas uma média dos casos. Devido às inúmeras variações descritas acima, existem casos com recuperação muito mais rápida, assim como outros que demoram mais para atingir o resultado esperado.
Como é a rotina do pós-operatório da cirurgia de reparo dos tendões do manguito rotador?
Existem muitas variações na conduta pós-operatória, de acordo com a gravidade da lesão, o tipo de cirurgia, a preferência do cirurgião e a experiência do fisioterapeuta. Pergunte ao seu médico qual será a rotina adotada.
Uma tipoia é utilizada de rotina no pós-operatório. O tempo de uso será determinado pelo seu médico. Em geral, varia de 30 a 45 dias. Pode ser utilizada uma tipoia simples ou uma com almofada abdominal.
No texto abaixo exemplifico uma rotina que costumo adotar para casos com lesões completas de tamanho médio.
- Tempo do uso de tipoia: entre 30 a 45 dias (dependendo das características da lesão)
- Início da fisioterapia: 30 dias
- Movimentos ativos do ombro sem peso (atividades diárias): 45 dias
- Dirigir: após 45 dias
- Fortalecimento do ombro na fisioterapia: após 3 meses
- Fortalecimento do ombro na academia: após 4 a 6 meses
Quais são as complicações dessa cirurgia?
A taxa de complicações dessa cirurgia é variável. As complicações mais comuns, conforme o termo de consentimento da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo são mencionados abaixo. Nesse link você pode encontrar o termo completo.
- Infecção profunda: 1-2%
- Rigidez (capsulite adesiva): até 23%
- Re-ruptura: 11%( lesões isoladas de 1 tendão) a 40% ( lesões de mais de 1 tendão)
- Perda da fixação ( soltura do material): 2,5%
- Lesões neurovasculares: até 3%
De acordo com esse consentimento, os fatores que em geral AUMENTAM o risco durante o procedimento e de complicações pós-operatórias são: obesidade, ser fumante, idade avançada, diabetes sem controle adequado, fígado e/ou rim com função rebaixada, hipertensão (pressão alta), má nutrição, má função pulmonar, histórico de doenças relacionadas a sangramento aumentado, doenças crônicas e sistema imune deficitário.
O que fazer se a cirurgia de reparo do manguito rotador não apresentou bom resultado?
Em primeiro lugar é necessário entender quais foram os motivos da falha da cirurgia. Dentre as causas mais comuns, posso citar: a reabilitação insuficiente, outras causas de dor não diagnosticadas (como capsulite adesiva ou hérnia de disco cervical), complicações como distrofia simpático reflexa ou a rigidez do ombro e a falha da cicatrização. Após identificado o motivo, o médico poderá iniciar um tratamento específico para cada complicação, que pode ser com ou sem uma nova cirurgia.
No vídeo abaixo e nesse link você pode entender mais sobre o tratamento das falhas de cicatrização do manguito rotador.
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Cicatrização dos tendões manguito rotador: falha e relesão
Quais as causas e o que fazer nas relesões do manguito rotador?
O índice de satisfação da cirurgia do manguito rotador varia de 65 a 93%. Mas nem todos os tendões do manguito rotador cicatrizam. Existem taxas de falha dessa cicatrização que variam de 10 a 94% . Essa falha não está relacionada necessariamente relacionada à questões técnicas, como o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia).
Porque alguns tendões do manguito rotador não cicatrizaram?
Existem inúmeros motivos para que exista maior risco de um tendão do manguito rotador não cicatrizar. De acordo com estudos mais atuais, a idade mais avançada, o grau de atrofia do músculo e gravidade da extensão e retração do tendão são os motivos mais importantes
O índice de satisfação da cirurgia do manguito rotador varia de 65 a 93% 2,8 . Mas nem todos os tendões do manguito rotador cicatrizam. Existem taxas de falha dessa cicatrização que variam de 10 a 94% 1,3 . Essa falha não está relacionada necessariamente relacionada à questões técnicas, como o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia).
Porque alguns tendões do manguito rotador não cicatrizaram ou apresentaram relesão?
Existem inúmeros motivos para que exista maior risco de um tendão do manguito rotador não cicatrizar ou apresentar uma relesão. De acordo com estudos mais atuais, a idade mais avançada, o grau de atrofia do músculo e gravidade da extensão e retração do tendão são os motivos mais importantes 5. Algumas doenças, com o diabetes e a artrite reumatoide, podem diminuir cicatrização. Hábitos como o tabagismo ou uso de algumas medicações também podem aumentar o risco de falha. Outro motivo importante da falha da cirurgia do manguito rotador está relacionado ao não seguimento da imobilização adequada com a tipoia no pós-operatório.
A figura abaixo demonstra o tendão do supraespinal normal e diferentes graus de retração do supraespinal.
A: Tendão normal; B: Rotura completa sem retração
C: Rotura completa com retração; D: Rotura extensa
Quais são as roturas do manguito rotador com maior risco de falha?
Os tendões do manguito apresentam um risco de progressão após sua rotura. Não sabemos exatamente quais padrões de lesão vão progredir e qual o tempo exato que essa progressão pode levar. Alguns estudos demonstram que a degeneração dos músculos pode progredir de gravidade em cerca 1 ano
4
. Também não se sabe exatamente como evitar essa progressão, pois poucos estudos científicos avaliam a influência das atividades na progressão da rotura do manguito. Supõe-se que alguns movimentos repetitivos, atividades físicas e esportes poderiam aumentar o risco dessa progressão. Traumas, como uma queda com a mão espalmada, ou um esforço súbito, como levantar um objeto pesado, são fatores que podem aumentar subitamente o grau de retração e extensão das roturas do manguito.
As lesões extensas são aquelas que acometem 2 ou mais tendões e podem apresentar maior retração. Nessas roturas, o risco de falha da cicatrização do tendão é significativamente maior
3
.
O que é a atrofia ou degeneração gordurosa do manguito rotador?
A atrofia do músculo e a gravidade da retração e extensão do manguito rotador podem estar relacionadas entre si. Quando uma lesão do manguito rotador progride ou é crônica (antiga), o músculo pode sofrer alterações degenerativas, ficando atrofiado e preenchido por gordura. Existe também o risco do ombro progredir para uma degeneração da cartilagem, doença descrita como artropatia do manguito rotador. Leia mais aqui.
Existem controvérsias sobre a possibilidade dessa atrofia ser revertida com a cirurgia de reparo do manguito rotador. De qualquer modo, quanto pior a degeneração gordurosa, maior o risco de falha da cicatrização completa desses tendões. No entanto, mesmo que ocorra uma falha ou cicatrização parcial do manguito rotador, a dor e a fraqueza pré-operatória podem apresentar melhora.
Porque mesmo após uma rerrotura do manguito rotador, a dor e função do ombro podem apresentar melhora?
Existem estudos científicos de boa qualidade demonstrando que, mesmo após um rerrotura do manguito rotador, dor e função do ombro podem apresentar melhora. Existem alguns motivos para isso ocorrer, sendo um deles, a estabilização das bordas da lesão, também descrito como os pilares do ombro. Essas bordas íntegras poderiam funcionar como os pilares de uma ponte pênsil, permitindo que a biomecânica do ombro seja restaurada.
Entretanto, alguns pacientes podem apresentar piora dos sintomas após a rerrotura dos tendões, como perda de força para levantar o braço ou dor crônica. Nesses casos, algum tratamento é necessário.
Reparo parcial do manguito rotador
O que fazer após a rerrotura ou falha da cirurgia do manguito rotador?
Existem diversas opções que dependem da gravidade dos sintomas, idade, grau de degeneração gordurosa, tendões acometidos e presença de artrose. Um médico especialista deverá discutir o risco x benefício de cada abordagem.
- Tratamento conservador. Uma opção comum é a realização apenas do tratamento conservador e acompanhamento médico periódico, principalmente em indivíduos sem ou com poucos sintomas, com idade mais avançada e com baixa demanda.
- Novo reparo do manguito rotador. Outra opção viável é a tentativa de um novo reparo do manguito. A realização de apenas um reparo parcial pode estabilizar a progressão da rotura, restaurando os pilares do ombro, melhorando os sintomas.
- Transferências musculares. São cirurgias em que um outro músculo é transferido para a inserção do manguito rotador. Podem apresentar bons resultados, principalmente para o ganho da força de rotação do ombro (lateral ou medial)
- Reconstrução da cápsula superior. É uma nova técnica, desenvolvida recentemente e realizada por artroscopia. Consiste na colocação de um enxerto no lugar do tendão do supraespinal. Leia mais a seguir.
- Artroplastia ou prótese reversa. Consiste em uma técnica de prótese de ombro desenhada exatamente para casos com artrose causada por rotura crônica e extensa do manguito rotador. Leia mais aqui sobre a artropatia do manguito rotador
Reconstrução da cápsula superior
A reconstrução da cápsula superior é uma técnica descrita por Mihata, no Japão, em 20077. A técnica tem sido popularizada no mundo e ganhou grande impulso por ser uma opção menos invasiva, sendo possível sua realização por artroscopia, e com menor risco de complicações.
Reconstrução da cápsula superior. um Nova técnica cirúrgica para lesões irreparáveis do tendão do supraespinal.
Ela consiste na fixação de um enxerto de tecido no tubérculo maior (local original do tendão do supraespinal) e na glenóide. O princípio da técnica é criar um fulcro estável para o funcionamento do músculo deltoide. O autor publicou estudos com mais de 100 pacientes, mostrando bons resultados quanto à dor e função 6 . Nossa experiência com essa técnica também tem sido boa, com resultados que serão publicados brevemente em revistas científicas especializadas.
Veja abaixo um vídeo demonstrando a técnica.
Fonte do vídeo: arthrex.com
Referências
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- Checchia SL, Doneux S, Miyazaki AN, Fregoneze M, Silva LA, Ishi M, et al. Avaliação dos resultados obtidos na reparação artroscópica das lesões do manguito rotador. Rev bras ortop 2005;40(5):229–238.
- Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(2):219–224.
- Hebert-Davies J, Teefey SA, Steger-May K, Chamberlain AM, Middleton W, Robinson K, et al. Progression of Fatty Muscle Degeneration in Atraumatic Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am 2017;99(10):832–839.
- Lee YS, Jeong JY, Park C-D, Kang SG, Yoo JC. Evaluation of the Risk Factors for a Rotator Cuff Retear After Repair Surgery. Am J Sports Med 2017;45(8):1755–1761.
- Mihata T, Lee TQ, Itami Y, Fujisawa Y, Ohue M, Neo M. Paper #41 - Arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears: a prospective clinical study in 100 consecutive patients with 1 to 8 years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2016/6;25(6):e188–e190.
- Mihata T, Lee TQ, Watanabe C, Fukunishi K, Ohue M, Tsujimura T, et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy 2013;29(3):459–470.
- Pécora JOR, Malavolta EA, Assunção JH, Gracitelli MEC, Martins JPS, Ferreira AA Jr. Prognostic factors for clinical outcomes after rotator cuff repair. Acta Ortop Bras 2015;23(3):146–149.
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Lesão dos Tendões do Manguito Rotador
O que são os tendões do manguito rotador?
O que é e como ocorre a lesão dos tendões do manguito rotador?
Quais os diferentes tipos de lesão do manguito rotador?
Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da lesão dos tendões do manguito rotador?
Qual é o tratamento da lesão dos tendões do manguito rotador?
Como é o tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador?
O que são os tendões do manguito rotador?
O manguito rotador é um conjunto de 4 tendões que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero. Os tendões são: tendão supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Esses tendões são essenciais para o bom funcionamento do ombro. São eles os principais responsáveis pela desaceleração do ombro, pelas rotações e por manter o ombro bem posicionado para que outros músculos maiores e mais potentes realizem sua função. Para entender detalhadamente sua função e a biomecânica do ombro clique aqui
O que é e como ocorre a lesão dos tendões do manguito rotador?
O local do ombro onde estão os tendões do manguito rotador chama-se espaço subacromial e tem uma característica peculiar. Esse espaço tem um "teto", chamado acrômio e um "chão", chamado de tubérculo maior do úmero. Esse espaço pode estar diminuído por diversas condições: um "teto" mais baixo, pela presença de esporões no acrômio ou por uma postura inadequada da escápula ou por um "chão" mais alto, pela fraqueza dos tendões do manguito rotador ou por movimentos repetitivos com o braço elevado. Além desses fatores mecânicos, existem fatores biológicos que fragilizam esses tendões: degeneração natural pelo envelhecimento, problemas vasculares locais (comuns nos tabagistas) e as tendinites (tendinopatias) crônicas. Traumas, fraturas e luxações no ombro ou trações do braço podem criar ou piorar pequenas lesões prévias. Também parece existir uma influência genética, que tem sido estudada mais recentemente. Em um espaço subacromial diminuído pode ocorrer um atrito nos tendões, chamado de síndrome do impacto. Esse atrito, associado aos fatores biológicos podem causar as lesões. Podemos considerar, portanto, que a lesão do manguito rotador é uma doença com muitas e diferentes causas.
Quais os diferentes tipos de lesão do manguito rotador?
Existem diferenças muito grandes entre as lesões do manguito rotador. Elas podem ser parciais ou completas (transfixantes) e podem acometer apenas uma parte do tendão, todo o tendão e mais de 1 tendão (são 4 tendões no total). Elas podem ter retração pequena, moderada ou grande. Os músculos podem estar degenerados ou não. Quanto maior a lesão, a retração e a degeneração, pior é a lesão. As lesões são mais comuns no tendão supraespinal, seguido do infraespinal e do subescapular.
A: TENDÃO NORMAL; B: ROTURA COMPLETA SEM RETRAÇÃO
C: ROTURA COMPLETA COM RETRAÇÃO; D: ROTURA EXTENSA
Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da lesão dos tendões do manguito rotador?
A maioria das lesões causa dor. A dor é semelhante entre os casos, sendo maior na região do ombro e se irradiando para o braço. Muitas vezes a dor é até maior no braço que no ombro, o que leva a muitos exames desnecessários, como ressonâncias do braço. A dor é pior à noite e piora com os movimentos do ombro para cima. A dor pode ser pior quando o braço está descendo do que subindo. A dor também pode irradiar para a parte de trás do ombro (a escápula) e próximo da região cervical, mas deve ser mais intensa no ombro. Em muitos casos de dor mais próxima do pescoço, a origem do problema está na coluna cervical, e não no ombro, e pode ser causada por irradiação de uma hérnia de disco ou de uma artrose cervical.
A) Local mais comum da dor nas lesões do manguito rotador B) Local da dor irradiada da coluna cervical
A perda de movimentos não acontece em todos os casos de lesão do manguito. Nos casos de lesão aguda e completa (transfixante) existe com frequência uma perda de força para levantar o braço ou mantê-lo afastado do corpo por alguma tempo. Essa perda de força pode ser leve (apenas fadiga muscular) ou intensa (impossibilidade de levantar o braço). Nos casos de lesão mais antiga (crônica) e não muito extensa pode haver uma adaptação e outros músculos e tendões podem compensar a rotura. Com isso, os movimentos podem ser próximos do normal, com pouca perda de força.
Os exames mais utilizados para o diagnóstico são a radiografia (para descatar outras doenças, como a artrose e para avaliar o formato do acrômio e a presença de esporões) e a ressonância magnética. A ultrasonografia também permite a avaliação dos tendões do manguito, mas apresenta uma acurácia inferior à ressonância e depende muito da interpretação do examinador.
Ressonância magnética mostrando lesão do tendão supraespinal (seta)
Qual é o tratamento da lesão dos tendões do manguito rotador?
As lesões dos tendões não cicatrizam sozinhas. No entanto, nem todas as lesões precisam de cirurgia. As lesões parciais degenerativas dos tendões podem até serem consideradas como uma alteração normal do envelhecimento. A escolha entre o tratamento cirúrgico baseia-se principalmente na gravidade da lesão, na atividade e idade biológica do paciente e na intensidade da dor e perda de função. Uma lesão transfixante do tendão supraespinal de 1cm pode ser extremamente limitante em um paciente esportista de 50 anos, mas pode ser pouco sintomática em um paciente sedentário de 75 anos. Com isso, a indicação cirúrgica deve ser individualizada e bem discutida com o médico especialista em ombro.
Lesões Parciais
De modo geral, as lesões parciais do manguito são de tratamento não operatório, com reabilitação, anti-inflamatórios e correção postural, laborativa e esportiva. Algumas lesões parciais podem se romper por completo, enquanto outras podem se manter estáveis. As lesões da parte externa do tendão (bursais) estão mais propensas a romper e são mais dolorosas. Nessas lesões, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Nas outras lesões parciais, a cirurgia é indicada quando o tratamento conservador com reabilitação, corretamente feito por 3 a 6 meses, falha, ou seja, quando o paciente mantém dor e disfunção.
Lesões completas ou transfixantes
Nessas lesões, o tratamento cirúrgico é realizado para os pacientes ativos e quadro clínico doloroso. As lesões completas podem ou não progredir e não há como saber quais tem maior risco dessa progressão. Sabemos que nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos) ou nos idosos ativos, essas lesões progridem invarialmente. Além disso, quando uma lesão progride muito, ela pode se tornar irreparável, ou seja, mesmo com a cirurgia o tendão pode não retornar ao seu local de origem ou mesmo ter um risco altíssimo de re-rotura. No entanto, se o paciente tem uma demanda baixa e pouca ou nenhuma dor, a conduta pode ser não cirúrgica, realizando-se uma reabilitação adequada, evitando-se movimentos com o braço elevado e realizando um seguimento médico periódico para avaliar se há progressão da lesão ou piora dos sintomas.
Como é o tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador?
As cirurgias para o tratamento das lesões do manguito rotador progrediram muito nos últimos 20 anos. A maioria dos cirurgiões de ombro realiza esse procedimento por artroscopia, que é uma técnica menos invasiva e que permite uma avaliação bem detalhada dos diferentes graus de lesão. Os métodos de sutura também evoluiram muito. Com essa evolução, o resultado melhorou muito para o paciente, com melhor retorno da força e função, melhora da dor e da cicatrização do tendão. Conforme discutido préviamente, existem diversos fatores que influenciam no resultado. Lesões muito grandes e com degeneração tem índices de cicatrização piores que as lesões menores sem degeneração. A recuperação pós operatória é variável. Até que ocorra a cicatrização do tendão, nenhum esforço deve sobrecarregar a sutura e comprometer o reparo, sendo necessário o uso de uma tipóia por 4 a 6 semanas. Atividades leves (como levantar o braço sozinho) e alongamentos completos são permitidos somente após 6 semanas da cirurgia. Esforço leve é permitido após 3 meses. Esportes ou atividades físicas podem ser liberados depois de 6 meses ou mais. É importante ressaltar que esses prazos variam de acordo com a qualidade e resistência dos tendões do paciente, do tamanho e do grau de retração da lesão e da opinião e experiência de cada cirurgião.
Quais as principais complicações da lesão dos tendões do manguito rotador?
As lesões do manguito rotador podem sofrer uma progressão de sua gravidade. As lesões pequenas podem se tornar extensas (>5cm) e irreparáveis. Após a cirurgia, também existe risco de falhas da cicatrização dos tendões ou com relesão dos mesmos. Leia mais aqui.
No pior cenário, as lesões extensas podem originar uma artrose, chamada de artropatia do manguito rotador, em que há uma perda importante da função na maioria dos casos, com dor intensa. Essa é a complicação mais temida e que tem seu risco diminuído quando as lesões são reparadas mais precocemente. Leia mais sobre a artropatia do manguito rotador.
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Bursite, tendinite e a síndrome do impacto do ombro
O que é a síndrome do impacto do ombro, a bursite e a tendinite?
A bursite é a inflamação da bursa, que é uma bolsa serosa que tem a função de facilitar o deslizamento dos tendões do ombro. Ela é considerada por muitos a causa da doença, o que não é correto. Ela é a consequência de algo de errado que está ocorrendo no ombro, que na maioria dos casos é a doença chamada de síndrome do impacto. A tendinite ou tendinopatia é a inflamação do tendão. No ombro, os tendões mais comumente inflamados são os tendões do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e o tendão da cabeça longa do bíceps.
O que é a síndrome do impacto do ombro, a bursite e a tendinite?
A bursite é a inflamação da bursa, que é uma bolsa serosa que tem a função de facilitar o deslizamento dos tendões do ombro. Ela é considerada por muitos a causa da doença, o que não é correto. Ela é a consequência de algo de errado que está ocorrendo no ombro, que na maioria dos casos é a doença chamada de síndrome do impacto. A tendinite ou tendinopatia é a inflamação do tendão. No ombro, os tendões mais comumente inflamados são os tendões do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e o tendão da cabeça longa do bíceps. Saiba mais sobre a anatomia do ombro.
Existem diversas doenças que causam a bursite e a tendinite, mas a mais comum é conhecida como "Síndrome do Impacto do Ombro". Ela surge de alterações no osso chamado acrômio, considerado o "teto" do ombro, que fica logo acima dos tendões e da bursa (tecido que reveste os tendões). Alguns indivíduos podem desenvolver um "esporão" no acrômio ou possuir esse osso em forma curva ou em gancho e, durante alguns movimentos, pode ocorrer um atrito nos tendões e na bursa.
Diferente tipos de acrômio
Quais as conseqüências da síndrome do impacto?
Com a evolução da doença, a bursa e os tendões (conhecidos como tendões do manguito rotador) podem sofrer um processo inflamatório, que vai gerar a dor no ombro. Se não tratadas, as alterações podem evoluir para problemas ainda mais graves. Surgem, dessa maneira, as lesões dos tendões, mais comuns nos indivíduos acima de 50 anos de idade ou em pacientes que apresentavam uma tendinite grave e sofreram um trauma. Essas lesões podem ser inicialmente parciais e evoluirem para lesões completas ou transfixantes, em que o tendão perde sua inserção no osso. As lesões transfixantes são mais graves e não cicatrizam sozinhas. e, em geral, necessitam de um procedimento cirúrgico para sua correção.
Como evitar a síndrome do impacto?
A formação do "esporão" ou um formato curvo do teto do ombro (acrômio) não pode ser evitada. Porém existem 3 medidas que podem melhorar esse atrito entre os tendões e o acrômio.
Evitar movimentos com o braço acima da altura dos ombros (90° de abdução ou flexão).
Fortalecer os músculos dos tendões do manguito rotador. O fortalecimento dos rotadores externos e internos melhora a coaptação da articulação. Durante a elevação do ombro, existe uma força feita pelo músculo deltóide que traciona todo o osso do úmero para cima. Com a contração dos tendões do manguito, essa força é melhor balanceada e o úmero permanece no seu local de origem, diminuindo a chance de impacto.
Melhora da postura nos indivíduos com os ombros posicionados para frente (protração da escápula)
Qual é o tratamento para a síndrome do impacto?
Além das medidas de prevenção descritas acima, o tratamento tem 2 objetivos: diminuir o processo inflamatório e reequilibrar a força e o alongamento do ombro. Para diminuir a inflamação, diversas medidas podem ser utilizadas dependendo de cada caso. O uso do gelo é recomendado quando tolerado. Medicações anti-inflamatórias por via oral ou injetável podem ser utilizadas. O reequilíbrio da força e do alongamento é feito tradicionalmente através de fisioterapia. Exercícios de alongamento e de fortalecimento são necessários e devem ser individualizados para cada caso. Nos casos em que a dor é muito importante e não regride com as medidas iniciais, uma infiltração pode ser realizada para diminuir a inflamação.
Como é a cirurgia para a síndrome do impacto?
A cirurgia é indicada para a minoria dos casos. A reabilitação deve ser feita corretamente e, na maioria dos casos, gera resultados satisfatórios. No entanto, alguns pacientes não obtém uma melhora da dor e função. Após uma avaliação detalhada do médico especialista em ombro, uma artroscopia (cirurgia por vídeo) pode ser indicada. Nela é feita uma "limpeza" da região acima dos tendões, com ressecção da bursa e do esporão do acrômio. Além disso, é feita a inspeção de todo o ombro e possíveis lesões não vistas nos exames podem ser diagnosticadas e tratadas, como as lesões parciais dos tendões.
Artroscopia para síndrome do impacto. Raspagem do acrômio (acromioplastia)
Anatomia do Ombro - Tendões do manguito rotador e bursa subacromial
Anatomia do ombro
A articulação do ombro é uma das mais complexas do corpo humano, pois é a articulação que permite o maior grau de liberdade de movimentos. O ombro, ou melhor, a cintura escapular é composta por 3 ossos: a escápula (ou omoplata), a clavícula e o úmero (osso do braço).
Entenda mais sobre os tendões do manguito rotador nesse post.
Anatomia do ombro
A articulação do ombro é uma das mais complexas do corpo humano, pois é a articulação que permite o maior grau de liberdade de movimentos. O ombro, ou melhor, a cintura escapular é composta por 3 ossos: a escápula (ou omoplata), a clavícula e o úmero (osso do braço).
O espaço subacromial - tendões do manguito rotador
O teto do manguito rotador é formado por uma proeminência da escápula, chamada de acrômio. Esse osso pode ter diferentes formatos: reto, curvo ou ganchoso. Os formatos curvo ou ganchoso podem predispor a alterações, como a síndrome do impacto ou as lesões dos tendões do manguito rotador. O "chão" desse espaço subacromial é formado por uma proeminência chamada tubérculo ou tuberosidade maior. É nessa tuberosidade que se inserem os tendões supraespinal e infraespinal. A bursa, por fim, é um tecido localizado entre esse teto (acrômio) e o chão (tendões do manguito rotador). É um bolsa de tecido lubrificante que diminui o atrito entre essas duas regiões. Apesar de sempre ser considerada como a causa dos problemas no ombro, a inflamação da bursa (bursite) é a consequência de alguma alteração biomecânica ou biológica do espaço subacromial.
Funcionamento do ombro e dos tendões do manguito rotador
A função do ombro depende de uma interação entre os músculos e os tendões do manguito rotador. Tendões permitem a conexão de músculos com o osso. Os tendões que comumente originam a tendinite do ombro são chamados de tendões do manguito rotador, formado pelos seguintes tendões: do supra espinhal (o mais acometido), infra espinhal, subescapular e redondo menor (raramente acometido).
Com a contração do músculo, são os tendões que possibilitam a movimentação do osso. O principal músculo para realizar a flexão do braço (levantar o braço) é o deltóide - o mais forte e superficial. Quando o braço é levantado, são os tendões do manguito rotador que auxiliam nessa função. Funcionam como uma espécie de embreagem de um carro na subida ou como freio na descida, auxiliando o motor, que seria o deltóide. Podem ser comparados também com os cabos de uma ponte pencil, os quais sustentam a via a uma distância razoável do solo. Vale lembrar que o motor continua funcionando mesmo na ausência desses tendões, mas haverá um grande desequilíbrio.
Função do manguito rotador - semelhante à uma ponte pensil
Síndrome do impacto
Quando ocorrem lesões dos tendões do manguito rotador, a função do ombro pode se deteriorar. Os tendões tem a função principal de fazer uma força da cabeça do úmero contra a glenóide, como se estivessem continuamente contraídos impedindo que a cabeça do úmero migrasse para cima. Essa migração é gerada pela contração do músculo deltóide (motor do ombro). Quando existe uma lesão grande desses tendões, a cabeça do úmero migra para superior e vai de encontro com o acrômio (teto do ombro). Com isso, além da dor, existe uma perda de força pelo encurtamento do braço de alavanca, gerando sintomas importantes ao paciente.
Síndrome do impacto e espaço subacromial diminuído
Causas de dor no ombro
Entenda as principais causas de dor no ombro e suas características e sintomas.
Tendinite e bursite do ombro, lesões do manguito rotador, dor paraescapular, artrose acromioclavicular, artrose do ombro, artropatia do manguito rotador, lesão SLAP e tendinopatias do bíceps
Quais as principais causas de dor no ombro?
Existem diversas causas possíveis para a dor nos ombros. O ombro possui uma anatomia complexa, composta por 3 articulações e inúmeros músculos e tendões. A dor no ombro pode vir de diferentes locais e irradiar para o braço ou escápula. A coluna cervical também pode gerar dor irradiada para o ombro e braço. Além disso, diferentes tendões podem causar dor, além de estruturas mais profundas como o lábio da glenóide e a cartilagem. > Leia mais: anatomia do ombro...
A dor no ombro pode eventualmente ser bem localizada, mas em geral é uma dor difusa, em que o paciente tem dificuldade em apontar exatamente o ponto doloroso. Além disso, a mesma lesão ou inflamação pode causar dor em diferentes locais ou pontos do ombro. Para complicar ainda mais, muitos pacientes podem apresentar lesões degenerativas dos tendões, ou até mesmo artrose, sem apresentar nenhuma dor ou sintoma. Por isso, o exame físico por um médico especialista em ombro é fundamental para o diagnóstico da causa da dor.
Nesse texto, alguns conceitos foram simplificados e agrupados para facilitar a compreensão. Existem exceções e muitas nuâncias para as características descritas abaixo. Para ler mais detalhadamente sobre cada doença, clique nos respectivos links abaixo. As lesões traumáticas não serão abordadas nesse texto.
Tendinite e bursite do ombro
Essa é a causa mais comum de dor no ombro. Pode estar relacionada a esforços repetitivos no trabalho ou no esporte, de modo cumulativo (over-use), com a dor aumentando aos poucos e lentamente. Mas também pode ocorrer subitamente, após um movimento mais brusco com o braço ou um esforço excessivo. Um percentual alto das tendinopatias se torna crônica sem o tratamento adequado.
A dor comumente tem sua origem na parte mais lateral do ombro, irradiada para o braço e para parte da escápula. A dor ocorre com os movimentos, piorando com a elevação do braço acima da altura do ombro, ao tentar alcançar um objeto no alto, por exemplo. Também pode estar associada à fraqueza do braço, principalmente ao se tentar segurar objetos mais pesados com o cotovelo afastado do ombro.
Lesão dos tendões do manguito rotador
Existem diferentes graus de lesões dos tendões do manguito rotador, assim como diferentes padrões de dor e função do ombro. A maioria dos pacientes apresenta dor semelhante à da tendinopatia. Mas as roturas podem estar acompanhadas de maior perda de força, maior tempo de dor, crepitações e podem ser de maior intensidade. Apesar disso, alguns pacientes podem apresentar lesões assintomáticas, sem estar acompanhada de dor.
A decisão sobre o tratamento das roturas do manguito rotador é complexa e depende de inúmeros fatores, como a idade do paciente, a sua demanda, a gravidade de sua dor e o tamanho da lesão.
> Leia mais sobre as roturas do manguito rotador...
> Leia mais sobre a evolução das roturas do manguito rotador...
Capsulite adesiva ou ombro congelado
A capsulite adesiva, conhecida popularmente como ombro congelado, é uma doença que causa inflamação na cápsula articular do ombro e gera inicialmente dor de alta intensidade, seguida de limitação dos movimentos do ombro após alguns meses. É uma doença muito comum, mas infelizmente não é muito conhecida, causando atrasos no diagnóstico correto. Além disso, os exames de imagem podem não fechar o diagnóstico nas fases iniciais da doença.
Na fase inicial, a capsulite adesiva causa uma dor muito semelhante às tendinopatias do ombro, porém ela tem uma intensidade maior e tende a progredir mais rapidamente. Muitos pacientes desenvolvem uma dor de altíssima intensidade após alguns meses, chamada de “síndrome da dor complexa regional". A dor pode ser difusa em todo ombro, mas em muitos casos se concentra no meio do braço. Comumente piora na tentativa de alongamento, ao esticar o braço, como ao pegar um ticket de estacionamento de dentro do carro. Apenas após alguns meses da doença o ombro pode apresentar limitação dos movimentos, dificultando atividades básicas como alcançar objetos no alto, pentear os cabelos ou para a higiene pessoal. Na fase de rigidez, em geral não há perda de força ou dor relacionada aos tendões do manguito rotador.
Apesar da gravidade da dor e da limitação dos movimentos, a capsulite adesiva tem uma boa evolução com o tratamento.
> Leia mais sobre a capsulite adesiva...
Tendinite calcária
A tendinite calcária ou calcárea é um tipo de tendinite de ombro em que há deposição de cálcio (calcificação) no tendão. É uma causa de dor comum nos pacientes ao redor dos 40 anos de idade. O depósito de cálcio ocorre lentamente ao longo de meses e pode gerar dor leve ou desconforto, semelhante à uma tendinite leve. Mas subitamente pode ocorrer uma dor muito intensa. Nessa fase há a chamada fase de reabsorção ou expulsiva, em que o depósito de cálcio será parcial ou totalmente reabsorvido. Nem todos os pacientes passam por essa fase e a calcificação pode permanecer por período indeterminado dentro do tendão.
A dor na fase expulsiva é muito intensa e aguda. Muitos pacientes não conseguem sequer movimentar o braço e o ombro nessa fase, sem melhora mesmo com medicações analgésicas fortes. A dor pode estar associada à perda de força do ombro.
O tratamento adequado pode gerar excelentes resultados com a resolução da dor.
Dor paraescapular
A dor ao redor da escápula pode ter diversas causas.
Alterações da coluna cervical
Alterações da coluna cervical, como protusões ou hérnias de disco e artrose cervical também são causas comuns. Nessa situação, a dor no ombro é secundária a uma irradiação da coluna cervical. A dor de origem cervical pode ser uma dor mais difícil de se localizar e não necessariamente começa na coluna ou pescoço. Ela pode causar dor irradiada para o ombro e braço, por irritar as raizes dos nervos que dão sensibilidade e dor no ombro.
Alterações posturais e desequilíbrios musculares
Uma postura ruim pode influenciar direta ou indiretamente as causas de dor no ombro. Pode causar desequilíbrios do alinhamento da coluna cervical, pode causar tensões musculares localizadas na escápula (associada ou não à alterações do movimento da escápula - discinesia) e pode, indiretamente, aumentar a sobrecarga dos tendões do ombro. É uma das causas mais comuns de dor paraescapular e tem aumentado muito recentemente devido ao aumento do uso do celular em posturas inadequadas.
Discinesia da escápula
A discinesia da escápula é a alteração dos movimentos normais da escápula, originado por diferentes causas. A simples alteração do movimento, independente da causa é chamada de discinesia da escápula. Alterações no movimento da escápula provavelmente são mais frequentes do que o relatado na literatura médica, pois muitos casos são subdiagnosticados, principalmente pelo falta de conhecimento no assunto. Alterações no movimento da escápula provavelmente são mais frequentes do que o relatado na literatura médica, pois muitos casos são subdiagnosticados, principalmente pelo falta de conhecimento no assunto. O desequilíbrio muscular mais comum ocorre por fraqueza do músculo serrátil anterior e pela porção inferior do trapézio, associado também a contratura muscular da porção superior do trapézio e do peitoral menor. A falta de exercícios para os musculos acima e os vícios posturais são a principal causa desse desequilíbrio. Mas existem diversas outras causas da discinesia da escápula que precisam ser excluídas pelo médico.
Os sintomas são muito variados.
- Pode causar dor ao redor da escápula, por contraturas e por síndrome miofascial
- Perda de força no membro superior acometido, com dificultade para levantar o braço acima da altura do ombro
- Pode causar no ombro, por tendinopatias causadas pelo impacto subacromial secundário à queda da escápula
- Mais raramente pode causar a síndrome do desfiladeiro torácico, que significa uma compressão das estruturas neurovasculares que inervam e irrigam todo o membro superior.
- Podem causar parestesias (formigamentos) no braço
- Também podem dar origem à creptacao escapulotorácica, em que há estalos na região superior da escápula (próxima ao pescoço)
Artrose acromioclavicular
A articulação acromioclavicular está localizada na parte mais superior do ombro e pode ser facilmente palpada na parte mais lateral da clavícula. Também pode ser chamada de clavícula distal ou lateral da clavícula. Artrose é a degeneração de uma articulação, com perda da cartilagem local. O desgaste dessa articulação é muito comum e pode ocorrer em adultos jovens. Sua degeneração é mais rápida que nas outras articulações, sendo que seu disco articular já pode estar ausente a partir dos 20 anos. Aos 40 anos, muitos indivíduos, principalmente quem praticou exercícios físicos com os membros superiores, já apresentará artrose desse articulação.
A artrose é a causa de dor mais comum dessa região. Pode causar dor local, irradiada para o ombro e para o trapézio. Dificilmente pode causar perda dos movimentos do braço. Também gera dor no movimento de adução, quando o ombro cruza para o outro lado, como no final do movimento de arremesso. Em muitos casos, a artrose pode ser assintomática, não causando dor ou outra consequência para o paciente. É uma artrose completamente diferente da artrose do ombro, afecção muito mais grave e complexa.
Lesões do lábio superior (SLAP) e do tendão da cabeça longa do bíceps
As lesões SLAP são mais frequentes nos praticantes de atividades esportivas com os membros superiores, principalmente nos esportes de arremesso. Essas lesões são mais dolorosas nas posições do braço em abdução e rotação externa, como no momento final da armação de um arremesso. Podem dificultar ou impossibilitar o saque do tênis, o arremesso de uma bola ou dificuldade para alguns exercícios de musculação, como o “pec-deck”.
As lesões SLAP também podem estar associadas a lesões ou tendinite do tendão da cabeça longa do bíceps. A dor relacionada ao bíceps ocorre na frente do ombro e pode irradiar para a parte anterior do braço (no músculo bíceps).
Artrose do ombro
A artrose é a degeneração da cartilagem. Nas fases inicias da artrose a cartilagem torna-se mais áspera, aumentando o atrito durante a movimentação da articulação. A artrose grave surge quando a cartilagem é completamente destruída, fazendo com que o atrito entre os dois ossos cause desgaste dos mesmos. Este atrito nas articulações provoca uma inflamação da mesma, gerando dor e limitação dos movimentos do ombro. A artrose do ombro é mais rara que do quadril, joelhos, mãos e coluna, mas pode gerar limitações muito importantes para atividades diárias e muita dor.
A dor é de piora progressiva e pode estar associada a diminuição dos movimentos do ombro (diminuição da flexibilidade). Também pode estar associada a crepitações. Nos casos avançados pode impedir por completa a movimentação do ombro.
Artropatia do Manguito Rotador
Existe um tipo de artrose do ombro chamada de artropatia do manguito rotador, que é decorrente de roturas antigas do manguito rotador. Além dos sintomas descritos acima, é comum que os pacientes com artropatia do manguito rotador apresentem perda, descrita como pseudoparalisa do ombro.
Evolução das lesões do manguito rotador
O entendimento da evolução natural das lesões do manguito rotador é fundamental para o correto planejamento e acompanhamento de quem possui tal lesão, principalmente quando for decidido o tratamento conservador e acompanhamento sem o tratamento cirúrgico.
Toda rotura de um tendão do manguito rotador (supraespinal, infraespinal e subescapular) apresenta algum risco de progressão.
Essa piora pode ocorrer na extensão (ou largura da lesão) ou no seu grau de retração. A retração é a distância do tendão do seu local original. A progressão também pode ocorrer no grau de atrofia desses músculos, que podem ficar preenchidos por gordura.
Entenda a evolução das lesões dos tendões do manguito rotador
O entendimento da evolução natural das lesões do manguito rotador é fundamental para o correto planejamento e acompanhamento de quem possui tal lesão, principalmente quando for decidido o tratamento conservador e acompanhamento sem o tratamento cirúrgico.
Toda rotura de um tendão do manguito rotador (supraespinal, infraespinal e subescapular) apresenta algum risco de progressão. Caso queira ler sobre as roturas do manguito rotador, clique aqui.
Essa piora pode ocorrer na extensão (ou largura da lesão) ou no seu grau de retração. A retração é a distância do tendão do seu local original. A progressão também pode ocorrer no grau de atrofia desses músculos, que podem ficar preenchidos por gordura.
Rotura do manguito rotador - Extensão da lesão
Rotura do manguito rotador - Retração da lesão
Manguito rotador normal
Manguito rotador com atrofia gordurosa
Diferentes gravidades das lesões do manguito rotador
- Normal
- Lesões parciais
- Lesões transfixantes (ou completas) sem retração
- Lesões transfixantes (ou completas) com retração até o tubérculo
- Lesões transfixantes (ou completas) com retração até a metade da cabeça do úmero
- Lesões transfixantes (ou completas) com retração até a glenoide
- Artropatia do manguito rotador
O vídeo abaixo exemplifica a piora da retração da lesão do tendão do supraespinal (o tendão do manguito rotador que mais sofre rotura).
O aumento da rotura do manguito rotador causa dor?
É necessário deixar claro que nem todas as roturas do manguito rotador causam dor. Muitas roturas parciais pequenas podem ocorrer ao longo da vida sem causar nenhum sintoma, assim como algumas lesões completas. Alguns estudos interessantes mostram essa realidade. Um estudo populacional (Minagawa et al.) demonstrou que as lesões completas do manguito rotador são mais comuns quanto maior a idade, variando de 10 a 37%. Desses indivíduos, até 65% podem ser assintomáticos, ou seja, não sentir nenhuma dor.
PREVALÊNCIA de roturas coMpletas de acordo com a idade. Fonte: Minagawa et al.
Taxa de pacientes Com lesões completas do manguito rotador sem dor (assIntomáticOs) ou com dor (sintomáticos)
Quais os riscos de progressão da lesão do manguito rotador?
Existem diversos riscos na progressão das roturas do manguito rotador. Elas podem passar a ser dolorosas ou piorar a gravidade da dor, apesar de não ocorrer em todos os casos. Também pode ocorrer diminuição de força do ombro, principalmente para levantar o braço ou fazer a rotação para fora (rotação externa ou lateral).
As complicações mais temidas são as de longo prazo.
Roturas pequenas podem se tornar extensas e isso pode complicar as chances de sucesso de eventuais reparos cirúrgicos. Elas podem se tornar mais retraídas e degeneradas, aumentando o risco de não cicatrizarem adequadamente, piorando a função e força do ombro ou aumentando ainda mais a dor. Leia mais sobre a cicatrização das lesões do manguito rotador nesse link.
Outro risco temido é que o indivíduo desenvolva um desgaste da cartilagem do ombro. Esse desgaste é conhecido como “artropatia do manguito rotador” e pode ocorrer no longo prazo de pacientes com roturas do manguito rotador que apresentem progressão. Nessa situação, muitos pacientes apresentam limitação importante da força do ombro e dor frequente. Na artropatia do manguito rotador a tentativa de reparo dos tendões não alcança bons resultados e pode ser necessária a cirurgia de “artroplastia reversa”. Leia mais sobre esse assunto nesse link.
Quais os fatores de risco para progressão da rotura do manguito rotador?
De acordo com alguns estudos, os principais fatores de risco para a progressão são: as lesões completas (transfixantes), de tamanho médio (1 a 3 cm de retração) e as lesões em pacientes tabagistas. Também são fatores de risco relativo: gênero masculino, lesão no ombro do lado dominante e algum tipo de trauma.
Como saber se a lesão do manguito rotador progrediu ou aumentou?
Infelizmente, a dor não é um ótimo parâmetro para avaliação a piora da lesão, conforme demonstrado por alguns estudos. Se o indivíduo tinha uma rotura do manguito rotador e não sentia nada, quando passar a ter dor isso pode significar que a lesão aumentou. De acordo com o estudo de Keener et al., isso ocorreu em quase metade dos pacientes (47%). Nos pacientes que já tinham alguma dor, a piora da mesma é um parâmetro ainda pior. Para termos uma idéia, o estudo de Yamamoto et al. demonstrou que dos pacientes que apresentaram alguma progressão (em geral de 2mm), apenas em 23% deles a dor aumentou. Ou seja, a cada 100 pacientes em que a lesão aumentou 2mm, cerca 77 não sentiram piora da dor no ombro.
Também não conhecemos ao certo como essa progressão pode ser evitada sem a cirurgia. Não existem estudos demonstrando que se o paciente evitar determinados movimentos as lesões não vão progredir.
Os exames de imagem (ressonância ou ultrassonografia) são os mais precisos para avaliar a progressão da lesão do manguito rotador. Caso orientado pelo seu médico, pode ser necessário realizá-los periodicamente quando for escolhido o tratamento conservador para as roturas completas do manguito rotador.
Apesar de toda essa preocupação com o aumento das lesões, devemos destacar que pode ser possível sim conviver com roturas do manguito rotador sem grandes repercussões no médio prazo. Em um estudo que acompanhou pacientes com roturas completas por 5 anos, os autores observaram que 75% dos casos permaneceram assintomáticos com o tratamento não operatório, com ótimos índices de qualidade de vida.
Se você possui uma rotura do manguito rotador, procure um ortopedista especialista em ombro para o seu tratamento e acompanhamento.
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A artropatia do manguito rotador é um tipo de artrose do ombro que foi gerada pela lesão crônica dos tendões do manguito rotador. Ou seja, para que ela ocorra é necessário que exista uma lesão crônica e extensa dos tendões do manguito rotador. Em geral a artropatia ocorre nos pacientes acima de 70 anos de idade, com lesões antigas dos tendões do manguito rotador.
Por que uma lesão dos tendões do manguito rotador pode gerar a artropatia do ombro?
Para entender porque a lesão dos tendões do manguito rotador pode gerar uma artrose é importante que se entenda a função dos tendões. Nesse link você pode ler um texto detalhado sobre o funcionamento desses tendões. Sucintamente, os tendões do manguito agem para impedir que a cabeça do úmero suba e sofra um atrito com o "teto" do ombro durante a movimentação do braço para cima (elevação ou abdução do ombro). Quando há uma lesão grande desses tendões, a cabeça do úmero, que é uma cartilagem lisa e deslizante sofrerá um atrito anormal, predispondo esse ombro a desenvolver a artropatia/artrose.
Como evitar a artropatia do manguito rotador?
Nem todos os pacientes com lesão extensa dos tendões desenvolvem a artropatia do manguito rotador. Existem particularidades da anatomia e fatores metabólicos, ainda não muito bem compreendidos, que favorecem o desenvolvimento da artropatia. O único método conhecido para se evitar essa doença é o tratamento adequado das lesões dos tendões do manguito rotador. Evitar que uma lesão dos tendões se torne extensa pode diminuir o risco da artropatia, mas não pode garantir que ela não ocorra. Isso porque existem diversos fatores que influenciam a cicatrização dos tendões com sua reparação cirúrgica. O tamanho da lesão e o seu grau de degeneração são os fatores mais importantes para o sucesso dessa cicatrização dos tendões. Por outro lado, mesmo uma cicatrização parcial dos tendões pode impedir o atrito da cabeça do úmero com o acrômio (o "teto" do ombro), diminuindo as chances da artropatia.
Evolução das lesões do manguito rotador
Qual é o tratamento da artropatia do manguito rotador?
O tratamento deve ser individualizado de acordo com os sintomas do paciente. Alguns pacientes conseguem se adaptar a artropatia, apresentando uma função razoável do ombro com pouca dor. Outros pacientes apresentam uma limitação quase completa dos movimentos, conhecida como "pseudoparalisia do ombro". Nos pacientes com boa função, o tratamento é sintomático, com medicações e eventualmente infiltrações para o alívio da dor. Eventualmente, cirurgias mais simples, realizadas através da artroscopia, podem permitir alguma melhora da dor. Nos pacientes com limitação importante dos movimentos associado à "pseudoparalisia" do ombro, existe a opção de tratamento cirúrgico com prótese de ombro. Nesses casos não se deve realizar a prótese tradicional pois esse tipo de prótese necessita da integridade dos tendões do manguito rotador. Existe um tipo específico de prótese para a artropatia do manguito, conhecida como prótese reversa.
O que é e como funciona a prótese reversa?
A prótese reversa foi projetada para funcionar nos pacientes sem tendões do manguito e apresenta um sistema de encaixe constrito, em que a superfície côncava está invertida e permite a movimentação apenas com músculo deltóide (por isso chamada de prótese reversa). Os resultados dessa cirurgia são bons e permitem uma melhora importante da dor e função. No entanto, é importante ressaltar que o índice de complicações, como a soltura, é alto. Por isso, sua indicação deve ser muito bem discutida e os sintomas devem justificar sua necessidade.
