Cirurgia para reparação da lesão dos tendões do manguito rotador
Entenda tudo sobre a cirurgia de reparação dos tendões do manguito rotador.
Como é a cirurgia para reparo do manguito rotador?
Diferentes lesões do manguito rotador e diferentes cirurgias
O que mais é feito na cirurgia além da sutura dos tendões?
Como é a anestesia?
O resultado da cirurgia é garantido?
A cirurgia causa muita dor?
Como é a rotina do pós-operatório da cirurgia de reparo dos tendões do manguito rotador?
Quais são as complicações dessa cirurgia?
Veja neste outro artigo ou nos vídeos abaixo as explicações sobre as causas, consequências e tipos de lesões do manguito rotador. No 2° vídeo explico sobre os tipos de tratamento, as decisões entre a cirurgia e o tratamento conservador e os tipos de cirurgia
Nesse artigo você encontrará informações sobre o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador.
1 - Causas e consequências das lesões do manguito rotador
2 - Tratamento das lesões dos tendões do manguito rotador
Como é a cirurgia para reparo do manguito rotador?
A cirurgia de reparo do manguito rotador pode ser realizada por meio da artroscopia e instrumentais especiais, que permitem que todo o procedimento seja feito por pequenas incisões na pele.
O princípio da cirurgia é realizar a sutura dos tendões no osso, para permitir a sua cicatrização.
Exemplo de uma lesão do tendão supraespinal (figura da esquerda). Aspecto após a cirurgia por artroscopia para reparação do tendão.
Diferentes lesões do manguito rotador e diferentes cirurgias
Como explicado nos vídeos acima, a cirurgia e o seu resultado variam muito de acordo com o tamanho da lesão e de quantos tendões estão acometidos. Quanto maior a retração e extensão, mais complexa é a técnica cirúrgica necessária e piores são os resultados quanto à cicatrização dos tendões. O tempo de uso da tipoia e o tempo de recuperação também variam de acordo com a gravidade da lesão.
Por isso é fundamental reforçar: cada caso é diferente do outro. Os resultados variam muito de paciente para paciente e o tipo de lesão é um dos fatores que mais influenciam nesse resultado.
As figuras abaixo exemplificam 2 casos completamente diferentes. Na figura A vemos uma lesão completa de tamanho médio do tendão do supraespinal. Na figura B vemos uma lesão extensa e retraída do tendão do supraespinal, do infraespinal e do subescapular. A expectativa quanto aos resultados é diferente entre esses casos.
Diferentes tipos de lesão do manguito rotador. A) Lesão isolada de tamanho médio do supraespinal. B) Lesão extensa, com rotura do supra e infraespinal e subescapular.
Também existem diferentes técnicas cirúrgicas e de sutura do tendão. A cirurgia pode ser aberta ou por artroscopia. O reparo pode ser realizado com pontos transósseos ou com âncoras. A sutura com âncoras pode ser por fileira única ou dupla e com ou sem uso de nós.
As imagens abaixo demonstram as diferentes técnicas existentes para o reparo do manguito rotador. O vídeo abaixo exemplifica as diferentes técnicas existentes.
Diferentes tipos de sutura dos tendões do manguito rotador
Animações com os diferentes tipos de sutura dos tendões do manguito rotador
O que mais é feito na cirurgia além da sutura dos tendões?
Além disso, diversos outros procedimentos associados podem ser necessários, dependendo das lesões existentes. Todos podem ser realizados por artroscopia, no mesmo procedimento de reparo dos tendões do manguito rotador. Dentre eles podemos citar:
Bursectomia
Consiste na retirada da bursa, que está inflamada nas lesões do manguito rotador. Esse procedimento é realizado de rotina, com o uso de instrumentos especiais, queimando e ressecando esse tecido.
Acromioplastia
Consiste na raspagem do osso acrômio, que é o teto do ombro, aumentando o espaço subacromial, por onde deslizam os tendões do manguito rotador. Também é chamada de descompressão subacromial ou ressecção do esporão subacromial. Abaixo veja uma animação e um vídeo de um procedimento real de acromioplastia.
Ressecção parcial da clavícula
Alguns pacientes possuem artrose dolorosa da clavícula. Nesses casos pode ser necessária a raspagem de parte desse osso para diminuir a dor. Também é chamada de procedimento de Mumford. O vídeo acima demonstra esse procedimento realizado por artroscopia.
Tenodese ou tenotomia da cabeça longa do bíceps
É muito frequente a coexistência de lesões parciais do bíceps ou sua luxação nos casos que apresentam lesão dos tendões do manguito rotador. Se isso for detectado, o procedimento padrão é a tenodese do tendão da cabeça longa do bíceps. Ele pode ser feito de inúmeros modos e consiste na fixação do bíceps no úmero, retirando ele de seu local original da glenoide, diminuindo sua mobilidade e, consequentemente, a dor originada por ele. Em algumas situações pode ser optado apenas pela tenotomia da cabeça longa do bíceps, retirando ele do seu local, sem sua fixação no úmero.
Como é a anestesia?
A anestesia mais utilizada para esse tipo de cirurgia é a geral. Ela pode ser associada ao bloqueio do plexo braquial, que consiste em uma anestesia local nos nervos que causam dor no ombro e braço. Também existem algumas outras opções de anestesia. Pergunte ao seu médico qual é a preferência e a sua rotina.
O resultado da cirurgia é garantido?
Essa é a cirurgia de ombro mais realizada no mundo. Como esclarecido acima, o resultado vai depender muito do tipo da lesão e de características individuais. Os estudos com as técnicas mais atuais mostram resultados bons e excelentes em 90% dos casos quanto à função. A cicatrização vai ser muito influenciada pelo tamanho da lesão e atrofia muscular. Um estudo atual demonstra uma taxa de cicatrização completa em 75% dos casos, incluindo todos os tipos de lesões. Quando analisadas apenas as lesões de tamanho pequeno ou médio essa taxa é superior a 90%, mas de 60% nas lesões extensas. Podemos dizer que a cirurgia tem uma altíssima taxa de bons resultados, no entanto, não é garantida para 100% dos casos.
A cirurgia causa muita dor?
A dor e a recuperação da cirurgia de reparo do manguito rotador é complexa. A dor após a cirurgia depende também de muitos fatores, como o tipo de anestesia, as medicações utilizadas no pós-operatório, o tamanho da lesão, a tensão do tendão, o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia), a gravidade da dor antes da cirurgia, a reabilitação pós-operatória e, por fim, a tolerância individual à dor.
Costumo orientar meus pacientes que a cirurgia pode causar uma dor moderada a forte nos primeiros dias do pós-operatório, sendo aliviada e suportável com o uso de medicações adequadas. Existem pacientes que referem dor apenas de leve intensidade nos primeiros dias, assim como também existem outros que apresentam dor de alta intensidade.
A recuperação e melhora da dor completa não é linear. A dor vai melhorando aos poucos e pode levar semanas para apresentar uma melhora completa. No início da reabilitação, a dor pode piorar novamente, pois irão ser iniciados diversos exercícios de alongamento. No inicio do fortalecimento, em geral aos 3 meses, também pode ocorrer desconforto durante os exercícios.
Na média, aos 3 meses de pós-operatório a dor já apresenta um melhora muito significativa e o paciente começa a “esquecer do ombro”. Aos 6 meses a recuperação funcional e de dor já está completa na maioria dos casos. Mas a melhora continua ocorrendo até 2 anos de pós-operatório. Esses valores representam apenas uma média dos casos. Devido às inúmeras variações descritas acima, existem casos com recuperação muito mais rápida, assim como outros que demoram mais para atingir o resultado esperado.
Como é a rotina do pós-operatório da cirurgia de reparo dos tendões do manguito rotador?
Existem muitas variações na conduta pós-operatória, de acordo com a gravidade da lesão, o tipo de cirurgia, a preferência do cirurgião e a experiência do fisioterapeuta. Pergunte ao seu médico qual será a rotina adotada.
Uma tipoia é utilizada de rotina no pós-operatório. O tempo de uso será determinado pelo seu médico. Em geral, varia de 30 a 45 dias. Pode ser utilizada uma tipoia simples ou uma com almofada abdominal.
No texto abaixo exemplifico uma rotina que costumo adotar para casos com lesões completas de tamanho médio.
- Tempo do uso de tipoia: entre 30 a 45 dias (dependendo das características da lesão)
- Início da fisioterapia: 30 dias
- Movimentos ativos do ombro sem peso (atividades diárias): 45 dias
- Dirigir: após 45 dias
- Fortalecimento do ombro na fisioterapia: após 3 meses
- Fortalecimento do ombro na academia: após 4 a 6 meses
Quais são as complicações dessa cirurgia?
A taxa de complicações dessa cirurgia é variável. As complicações mais comuns, conforme o termo de consentimento da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo são mencionados abaixo. Nesse link você pode encontrar o termo completo.
- Infecção profunda: 1-2%
- Rigidez (capsulite adesiva): até 23%
- Re-ruptura: 11%( lesões isoladas de 1 tendão) a 40% ( lesões de mais de 1 tendão)
- Perda da fixação ( soltura do material): 2,5%
- Lesões neurovasculares: até 3%
De acordo com esse consentimento, os fatores que em geral AUMENTAM o risco durante o procedimento e de complicações pós-operatórias são: obesidade, ser fumante, idade avançada, diabetes sem controle adequado, fígado e/ou rim com função rebaixada, hipertensão (pressão alta), má nutrição, má função pulmonar, histórico de doenças relacionadas a sangramento aumentado, doenças crônicas e sistema imune deficitário.
O que fazer se a cirurgia de reparo do manguito rotador não apresentou bom resultado?
Em primeiro lugar é necessário entender quais foram os motivos da falha da cirurgia. Dentre as causas mais comuns, posso citar: a reabilitação insuficiente, outras causas de dor não diagnosticadas (como capsulite adesiva ou hérnia de disco cervical), complicações como distrofia simpático reflexa ou a rigidez do ombro e a falha da cicatrização. Após identificado o motivo, o médico poderá iniciar um tratamento específico para cada complicação, que pode ser com ou sem uma nova cirurgia.
No vídeo abaixo e nesse link você pode entender mais sobre o tratamento das falhas de cicatrização do manguito rotador.
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Cirurgias para a luxação do ombro e para as lesões do lábio da glenoide
Entenda as principais cirurgias realizadas para o tratamento da luxação do ombro e das lesões do lábio superior.
Cirurgia de reparo do lábio e capsuloplastia
Cirurgia de Remplissage
Cirurgia de enxerto ósseo - Latarjet
Leia neste outro artigo ou nos vídeos abaixo as explicações sobre as causas e consequências da luxação do ombro e sobre a escolha entre os tipos de tratamento.
Quais são os tipos de cirurgias para o tratamento da luxação do ombro?
Existem inúmeras opções de cirurgias. A escolha entre o tipo de cirurgia deve ser realizada pela médico que realizará o tratamento. Como princípio geral, algumas variáveis são levadas em consideração, como a idade do paciente, a gravidade da luxação, o número de episódios, os esportes praticados, o grau de frouxidão ligamentar e a gravidade das lesões anatômicas, principalmente do grau de lesão óssea.
Podemos dividir os tipos de cirurgia entre as anatômicas e não anatômicas. As anatômicas são as que o tecido lesado é restaurado para sua posição original. As não anatômicas são aquelas em que o cirurgião modifica a anatomia normal para diminuir o risco de recidiva e aumentar a estabilidade e, em geral, são utilizadas nos pacientes com afundamentos ósseos mais significativos. A cirurgia anatômica consiste no reparo do lábio da glenoide e na capsuloplastia (tensionamento dos ligamentos). As não anatômicas mais comuns são a cirurgia de “Remplissage” para o preenchimento do defeito ósseo no úmero (lesão de Hill-Sachs) ou a cirurgia de “Latarjet”, que consiste no uso de um enxerto para a lesão óssea da glenoide.
Como é a cirurgia de reparo labral e capsuloplastia por artroscopia?
É a cirurgia mais realizada para o tratamento da luxação recidivante do ombro e para as lesões labrais. Essa cirurgia é realizada por meio da artroscopia e instrumentais especiais, que permitem que todo o procedimento seja feito por pequenas incisões na pele.
O princípio dessa cirurgia é suturar os tecidos lesados no osso. Essa sutura é feita com instrumentos especiais e com implantes absorvíveis, chamados de âncoras, que serão inseridos no osso da glenoide. Desses implantes saem fios de sutura, que permitem a reinserção do lábio e da cápsula (por isso chamado de capsuloplastia). Os tecidos são firmemente fixados ao osso e tensionados, permitindo que eles cicatrizem em uma boa posição.
No vídeo abaixo demonstro esse procedimento com uma animação e um caso real.
A luxação do ombro também pode ser posterior, que geralmente está associada a lesões labrais posteriores. Essas lesões também podem ser corrigidas com a mesma técnica.
Existem também cirurgias para o reparo da lesão do lábio superior (lesão SLAP). No vídeo abaixo demonstro essa cirurgia com uma animação e uma cirurgia por artroscopia.
Como é a cirurgia de Remplissage?
Alguns pacientes podem apresentar lesões de Hill-Sachs extensas, que são afundamentos ósseos da cabeça do úmero. As lesões de Hill-Sachs são extremamente comuns na luxação do ombro. Mas dependendo do formato e tamanho dessa lesão, ela pode aumentar o risco da cirurgia de reparo do lábio descrita acima falhar, ou seja, de o paciente apresentar nova luxação. Isso ocorre pois o afundamento pode “engatar” ao paciente realizar determinados movimentos. Existem alguns cálculos que podem ser feitos antes da cirurgia para determinar se a lesão de Hill-Sachs tem risco de aumentar o risco de falha. Nos casos com lesões significativas de Hill-Sachs, chamadas de lesões “fora do trilho" ou "off-track”, um outro procedimento pode ser realizado junto ao reparo do lábio da glenoide.
Esse procedimento é chamado de “Remplissage”, que significa preenchimento em francês. Essa cirurgia também é realizada por artroscopia. Seu princípio é permitir que o afundamento da cabeça do úmero seja preenchido. Nessa cirurgia utilizamos um tendão (do infra-espinal) e a cápsula junto ao tendão para preencher esse feito. O tendão é suturado ao defeito, utilizando âncoras para amarrá-lo junto ao osso. Com o preenchimento desse defeito, o risco do afundamento engatar na borda da glenoide será muito reduzido, aumentando as taxas de sucesso da cirurgia. Essa cirurgia é realizada junto com a cirurgia de reparo do lábio demonstrada acima e o procedimento todo é realizado por artroscopia.
Cirurgia de remplissage
Como é a cirurgia de enxerto ósseo, conhecida como Latarjet ou Bristow?
Em alguns casos de luxação recidivante podem ocorrer lesões da borda anterior da glenoide. Quando essas lesões são significativas (entre 20 ou 25% do seu diâmetro total), dependendo da atividade física e idade do paciente, o risco de falha da cirurgia de reparo do lábio é aumentado. Nessas situações pode ser indicada a cirurgia de enxerto ósseo. Em um dos procedimentos mais eficazes e seguros, conhecido como cirurgia de Bristow ou de Latarjet, uma proeminência óssea da escápula, chamada de processo coracóide, localizado próximo à articulação do ombro, é movido e fixado na borda da glenóide (local em que houve lesão óssea). São utilizados parafusos metálicos para essa fixação.
Esse enxerto aumenta a área óssea e tensiona de modo dinâmico um dos músculos do manguito rotador (subescapular), o que chamamos de ”efeito sling”. O procedimento apresenta alto índice de sucesso, porém apresenta riscos um pouco maiores que a cirurgia de reparo da lesão labral. Existem variações no posicionamento do enxerto e do tipo de enxerto e cada variação recebe um nome diferente.
Nos vídeos abaixo podemos visualizar 2 animações exemplificando o procedimento de Latarjet.
Como é o pós-operatório das cirurgias para a luxação do ombro?
O pós-operatório é variável de acordo com as lesões encontradas e a preferência de cada cirurgião. Abaixo exemplifico o tempo pós-operatório padrão para a cirurgia de reparo do lábio por artroscopia. A cirurgia de Latarjet tem um pós-operatório um pouco mais rápido, apesar de ser um pouco mais dolorosa.
- Tempo do uso de tipoia: 30 dias após a cirurgia;
- Início da fisioterapia: entre 20 e 30 dias;
- Movimentos ativos do ombro: 30 dias;
- Dirigir: 45 dias;
- Fortalecimento do ombro na fisioterapia: entre 2 e 3 meses;
- Academia para fortalecimento do ombro: após 3 meses.
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Lesão dos Tendões do Manguito Rotador
O que são os tendões do manguito rotador?
O que é e como ocorre a lesão dos tendões do manguito rotador?
Quais os diferentes tipos de lesão do manguito rotador?
Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da lesão dos tendões do manguito rotador?
Qual é o tratamento da lesão dos tendões do manguito rotador?
Como é o tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador?
O que são os tendões do manguito rotador?
O manguito rotador é um conjunto de 4 tendões que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero. Os tendões são: tendão supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Esses tendões são essenciais para o bom funcionamento do ombro. São eles os principais responsáveis pela desaceleração do ombro, pelas rotações e por manter o ombro bem posicionado para que outros músculos maiores e mais potentes realizem sua função. Para entender detalhadamente sua função e a biomecânica do ombro clique aqui
O que é e como ocorre a lesão dos tendões do manguito rotador?
O local do ombro onde estão os tendões do manguito rotador chama-se espaço subacromial e tem uma característica peculiar. Esse espaço tem um "teto", chamado acrômio e um "chão", chamado de tubérculo maior do úmero. Esse espaço pode estar diminuído por diversas condições: um "teto" mais baixo, pela presença de esporões no acrômio ou por uma postura inadequada da escápula ou por um "chão" mais alto, pela fraqueza dos tendões do manguito rotador ou por movimentos repetitivos com o braço elevado. Além desses fatores mecânicos, existem fatores biológicos que fragilizam esses tendões: degeneração natural pelo envelhecimento, problemas vasculares locais (comuns nos tabagistas) e as tendinites (tendinopatias) crônicas. Traumas, fraturas e luxações no ombro ou trações do braço podem criar ou piorar pequenas lesões prévias. Também parece existir uma influência genética, que tem sido estudada mais recentemente. Em um espaço subacromial diminuído pode ocorrer um atrito nos tendões, chamado de síndrome do impacto. Esse atrito, associado aos fatores biológicos podem causar as lesões. Podemos considerar, portanto, que a lesão do manguito rotador é uma doença com muitas e diferentes causas.
Quais os diferentes tipos de lesão do manguito rotador?
Existem diferenças muito grandes entre as lesões do manguito rotador. Elas podem ser parciais ou completas (transfixantes) e podem acometer apenas uma parte do tendão, todo o tendão e mais de 1 tendão (são 4 tendões no total). Elas podem ter retração pequena, moderada ou grande. Os músculos podem estar degenerados ou não. Quanto maior a lesão, a retração e a degeneração, pior é a lesão. As lesões são mais comuns no tendão supraespinal, seguido do infraespinal e do subescapular.
A: TENDÃO NORMAL; B: ROTURA COMPLETA SEM RETRAÇÃO
C: ROTURA COMPLETA COM RETRAÇÃO; D: ROTURA EXTENSA
Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da lesão dos tendões do manguito rotador?
A maioria das lesões causa dor. A dor é semelhante entre os casos, sendo maior na região do ombro e se irradiando para o braço. Muitas vezes a dor é até maior no braço que no ombro, o que leva a muitos exames desnecessários, como ressonâncias do braço. A dor é pior à noite e piora com os movimentos do ombro para cima. A dor pode ser pior quando o braço está descendo do que subindo. A dor também pode irradiar para a parte de trás do ombro (a escápula) e próximo da região cervical, mas deve ser mais intensa no ombro. Em muitos casos de dor mais próxima do pescoço, a origem do problema está na coluna cervical, e não no ombro, e pode ser causada por irradiação de uma hérnia de disco ou de uma artrose cervical.
A) Local mais comum da dor nas lesões do manguito rotador B) Local da dor irradiada da coluna cervical
A perda de movimentos não acontece em todos os casos de lesão do manguito. Nos casos de lesão aguda e completa (transfixante) existe com frequência uma perda de força para levantar o braço ou mantê-lo afastado do corpo por alguma tempo. Essa perda de força pode ser leve (apenas fadiga muscular) ou intensa (impossibilidade de levantar o braço). Nos casos de lesão mais antiga (crônica) e não muito extensa pode haver uma adaptação e outros músculos e tendões podem compensar a rotura. Com isso, os movimentos podem ser próximos do normal, com pouca perda de força.
Os exames mais utilizados para o diagnóstico são a radiografia (para descatar outras doenças, como a artrose e para avaliar o formato do acrômio e a presença de esporões) e a ressonância magnética. A ultrasonografia também permite a avaliação dos tendões do manguito, mas apresenta uma acurácia inferior à ressonância e depende muito da interpretação do examinador.
Ressonância magnética mostrando lesão do tendão supraespinal (seta)
Qual é o tratamento da lesão dos tendões do manguito rotador?
As lesões dos tendões não cicatrizam sozinhas. No entanto, nem todas as lesões precisam de cirurgia. As lesões parciais degenerativas dos tendões podem até serem consideradas como uma alteração normal do envelhecimento. A escolha entre o tratamento cirúrgico baseia-se principalmente na gravidade da lesão, na atividade e idade biológica do paciente e na intensidade da dor e perda de função. Uma lesão transfixante do tendão supraespinal de 1cm pode ser extremamente limitante em um paciente esportista de 50 anos, mas pode ser pouco sintomática em um paciente sedentário de 75 anos. Com isso, a indicação cirúrgica deve ser individualizada e bem discutida com o médico especialista em ombro.
Lesões Parciais
De modo geral, as lesões parciais do manguito são de tratamento não operatório, com reabilitação, anti-inflamatórios e correção postural, laborativa e esportiva. Algumas lesões parciais podem se romper por completo, enquanto outras podem se manter estáveis. As lesões da parte externa do tendão (bursais) estão mais propensas a romper e são mais dolorosas. Nessas lesões, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Nas outras lesões parciais, a cirurgia é indicada quando o tratamento conservador com reabilitação, corretamente feito por 3 a 6 meses, falha, ou seja, quando o paciente mantém dor e disfunção.
Lesões completas ou transfixantes
Nessas lesões, o tratamento cirúrgico é realizado para os pacientes ativos e quadro clínico doloroso. As lesões completas podem ou não progredir e não há como saber quais tem maior risco dessa progressão. Sabemos que nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos) ou nos idosos ativos, essas lesões progridem invarialmente. Além disso, quando uma lesão progride muito, ela pode se tornar irreparável, ou seja, mesmo com a cirurgia o tendão pode não retornar ao seu local de origem ou mesmo ter um risco altíssimo de re-rotura. No entanto, se o paciente tem uma demanda baixa e pouca ou nenhuma dor, a conduta pode ser não cirúrgica, realizando-se uma reabilitação adequada, evitando-se movimentos com o braço elevado e realizando um seguimento médico periódico para avaliar se há progressão da lesão ou piora dos sintomas.
Como é o tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador?
As cirurgias para o tratamento das lesões do manguito rotador progrediram muito nos últimos 20 anos. A maioria dos cirurgiões de ombro realiza esse procedimento por artroscopia, que é uma técnica menos invasiva e que permite uma avaliação bem detalhada dos diferentes graus de lesão. Os métodos de sutura também evoluiram muito. Com essa evolução, o resultado melhorou muito para o paciente, com melhor retorno da força e função, melhora da dor e da cicatrização do tendão. Conforme discutido préviamente, existem diversos fatores que influenciam no resultado. Lesões muito grandes e com degeneração tem índices de cicatrização piores que as lesões menores sem degeneração. A recuperação pós operatória é variável. Até que ocorra a cicatrização do tendão, nenhum esforço deve sobrecarregar a sutura e comprometer o reparo, sendo necessário o uso de uma tipóia por 4 a 6 semanas. Atividades leves (como levantar o braço sozinho) e alongamentos completos são permitidos somente após 6 semanas da cirurgia. Esforço leve é permitido após 3 meses. Esportes ou atividades físicas podem ser liberados depois de 6 meses ou mais. É importante ressaltar que esses prazos variam de acordo com a qualidade e resistência dos tendões do paciente, do tamanho e do grau de retração da lesão e da opinião e experiência de cada cirurgião.
Quais as principais complicações da lesão dos tendões do manguito rotador?
As lesões do manguito rotador podem sofrer uma progressão de sua gravidade. As lesões pequenas podem se tornar extensas (>5cm) e irreparáveis. Após a cirurgia, também existe risco de falhas da cicatrização dos tendões ou com relesão dos mesmos. Leia mais aqui.
No pior cenário, as lesões extensas podem originar uma artrose, chamada de artropatia do manguito rotador, em que há uma perda importante da função na maioria dos casos, com dor intensa. Essa é a complicação mais temida e que tem seu risco diminuído quando as lesões são reparadas mais precocemente. Leia mais sobre a artropatia do manguito rotador.
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Luxação do ombro
O que é a luxação do ombro?
A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem
Quais os tipos de luxação, quais as diferenças e como ocorrem?
O que ocorre após a luxação do ombro?
Quais são as complicações e consequências da luxação do ombro?
Qual é o tratamento da luxação do ombro?
Como é o tratamento cirúrgico da luxação do ombro?
O que é a luxação do ombro?
A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem. Clique aqui para ler mais sobre a anatomia dos ligamentos do ombro. A luxação do ombro ocorre quando uma força extrema supera os mecanismos estabilizadores (lábio, cápsula e manguito) e desloca a cabeça do úmero para fora da glenóide. Chamamos de subluxação quando o úmero retorna à posição original sozinho após o deslocamento. Essas circunstâncias podem ocasionar lesões dos tecidos. Na maioria das vezes, os danos serão no lábio e nos ligamentos. Em pacientes acima dos 40 anos, além do lábio, os tendões do manguito rotador também podem ser lesados, o que torna a luxação mais grave.
Quais os tipos de luxação, quais as diferenças e como ocorrem?
A luxação do ombro mais comum é a anterior. Nesse tipo, o trauma é normalmente com o ombro em o que chamamos de abdução e rotação externa, que nada mais é do que a posição de arremesso com o braço rodado para fora. Às vezes também pode ocorrer por uma tração do ombro para frente, como se o braço fosse puxado. E em muitos casos o paciente não se recorda ou não sabe como foi o trauma. Na luxação anterior, o úmero é deslocado para frente. Existe um outro tipo de luxação em que o úmero será deslocado para trás, chamada de luxação posterior. Ela é muito mais rara (menos de 10% dos casos de luxação) e ocorre após convulsões, choques elétricos ou acidentes automobilísticos em que o paciente encontrava-se com o braço esticado no volante e sofreu um trauma súbito.
O que ocorre após a luxação do ombro?
Após a primeira luxação, o lábio e os ligamentos sofrem algum grau de lesão. Em indivíduos com frouxidão ligamentar, a luxação pode ocorrer mesmo sem uma trauma importante e pode gerar apenas o alongamento dos ligamentos ou lábio, sem lesões mais graves. Na maioria dos outros indivíduos e naqueles com alguma trauma, as luxações geram lesões no lábio e/ou nos ligamentos. Esses tecidos deveriam cicatrizar em uma posição normal para que o paciente não sofresse novos deslocamentos. Infelizmente, essa cicatrização não ocorre na maioria dos casos e, quando ocorre, os tecidos cicatrizam em uma posição anormal. Se não ocorrer a cicatrização, o ombro poderá luxar novamente, gerando a chamada luxação recidivante ou instabilidade glenoumeral.
Com novas luxações, os ligamentos vão se alongar cada vez mais e as lesões podem progredir para o osso. As lesões no osso, chamadas de lesão de Hill-Sachs ou de Bankart ósseo, aumentam ainda mais a chance de uma nova luxação. Mais raramente, pode ocorrer a lesão dos ligamentos no úmero e não na glenóide, conhecida como lesão HAGL (humeral avulsion of glenoumeral ligaments).
Lesões ósseas na luxação do ombro
Quais são as complicações e consequências da luxação do ombro?
As complicações variam de acordo com a gravidade do trauma, a idade em que ocorreu a primeira lesão, o número de episódios, o tempo em que o ombro permaneceu luxado e se houve ou não lesão de tecidos associados, como o osso e os tendões. Dentre os agravantes, os mais comuns são:
- Luxação recidivante: novos deslocamentos podem ocorrer com maior facilidade. Em algumas pessoas, a nova luxação acontece apenas durante o esporte. Em outros, pode ocorrer em atividades diárias ou até mesmo dormindo.
- Lesões ósseas: fraturas ou impacções ósseas, que agravam a instabilidade e o quadro clínico, podem ocorrer nas novas luxações ou mesmo na primeira incidência.
- Lesão dos tendões do manguito rotador: a luxação pode acarretar lesão nos tendões do manguito rotador, o que limita os movimentos do ombro. Isso ocorre com mais frequência em pacientes acima de 40 anos de idade.
- Lesões neurológicas: lesões do nervo axilar ou do nervo musculocutâneo podem aparecer, o que vai causar fraqueza e diminuição da sensibilidade de alguns músculos do paciente.
- Artrose: a recorrência da luxação pode facilitar o desenvolvimento de artrose, isto é, de desgaste articular. Saiba mais sobre a artrose do ombro
Qual é o tratamento da luxação do ombro?
Ocorrido o deslocamento, o objetivo inicial é a redução do ombro – colocar o ombro no lugar. Isso deve ser feito por um médico e apenas após avaliação clínica e radiográfica. Analgésicos, infiltrações ou mesmo anestesia podem ser realizadas para diminuir a dor durante o procedimento. Após a redução, uma nova radiografia deve ser realizada para se certificar de que o procedimento foi realizado de maneira correta. O paciente deve utilizar tipóia. O período de tempo e o tipo de tipóia recomendados a ele serão determinados pelo médico, de acordo com a gravidade da luxação, a idade do paciente e sua assiduidade na prática de atividade física. Exames subsidiários, como a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser necessários para avaliar lesões associadas.
Quando é indicado o tratamento não operatório ou conservador para luxação do ombro?
Em pacientes de menor demanda, de maior idade ou em casos de menor gravidade, o tratamento inicial será baseado no uso da tipóia e no uso de analgésicos e antiinflamatórios, seguido pela adequada reabilitação. Àqueles que apresentam grande frouxidão ligamentar sem lesão do lábio ou ligamentos, o tratamento não operatório é o mais indicado e a reabilitação deve ter um período mais longo.
Como é a reabilitação ou fisioterapia do ombro para a luxação do ombro?
A reabilitação, realizada tradicionalmente através de fisioterapia, tem diversos objetivos. O paciente deve ser orientado a evitar posições de risco para novas luxações. Gelo pode ser aplicado para diminuir o processo inflamatório. Inicialmente, o tratamento foca na recuperação da mobilidade do ombro. Em seguida, deve centralizar no fortalecimento muscular, com especial atenção aos músculos que formam os tendões do manguito rotador e aos músculos estabilizadores da escápula. A reabilitação pode ser necessária durante um ou dois meses. Depois dessa fase, o indivíduo precisa continuar o fortalecimento muscular - com um treinamento domiciliar ou em academia, mas sempre com muita atenção para evitar movimentos que podem causar a luxação ou subluxação. Esse tratamento pode auxiliar na estabilização do ombro em muitos casos.
Quando é indicado o tratamento cirúrgico?
Indivíduos com maior risco de luxação (jovens, esportistas ou com demanda elevada) podem precisar de tratamento cirúrgico após o primeiro episódio da luxação. Nos indivíduos que possuem lesões do lábio, lesões ósseas associadas, lesões dos tendões do manguito rotador ou em indivíduos com alta demanda - como, por exemplo, atleta de esportes de arremesso - o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A cirurgia também é recomendável àqueles que sofrem casos recorrentes de luxação ou subluxação, sem melhora com o tratamento conservador. Existem diversos estudos avaliando a vantagem e o risco x benefício da cirurgia após o primeiro episódio de luxação. A conclusão final é de que é vantajoso partir para a cirurgia mesmo após um único episódio de luxação.
Como é o tratamento cirúrgico da luxação do ombro?
Existem diversos tipos de cirurgia para o tratamento da luxação recidivante de ombro. Citaremos os dois tipos de cirurgia mais comumente realizados na atualidade. Para a maioria dos casos, o tratamento pode ser realizado por via artroscópica, com 3 ou 4 orifícios de 1cm no ombro e o uso de equipamentos específicos para um procedimento pouco invasivo. Nesse procedimento, é realizado o reparo do lábio (tecido avulsionado ou mal cicatrizado após as luxações) e a capsuloplastia (retensionamento da cápsula articular e dos ligamentos glenoumerais), através de âncoras (pequenos parafusos absorvíveis que são presos ao osso de um lado e tem fios de sutura no outro lado). Com a reinserção, é possível a cicatrização dos ligamentos e do labrum em uma boa posição, apresentando um alto índice de sucesso.
Em indivíduos com consideráveis lesões ósseas da glenóide (acima de 20-25%), o tratamento através do reparo labral por artroscopia não apresenta uma taxa de sucesso satisfatória, falhando em até 60% dos casos. Nesses casos, é mais recomendada a cirurgia que chamamos de bloqueio ósseo. Em um dos bloqueios mais eficazes e seguros, conhecido como cirurgia de Bristow ou de Latarjet, o osso chamado de coracóide, localizado próximo à articulação do ombro, é movido e fixado na borda da glenóide (local em que houve lesão óssea), aumentando a área óssea e tensionando de modo dinâmico um dos músculos do manguito rotador. É uma cirurgia realizada com maior frequência em países onde são disputados esportes competitivos de alto impacto no ombro, como na França por causa do rugby. O procedimento apresenta alto índice de sucesso. Há ainda outros métodos que podem ser realizados para o tratamento da luxação recidivante, tais como o procedimento de Remplissage - para lesões ósseas da cabeça do úmero -, a capsuloplastia, recomendada para instabilidade multidirecional aos pacientes com frouxidão ligamentar, ou a fixação de fraturas associadas com âncoras ou parafusos.
