Ombro e Musculação

O fortalecimento do ombro e cintura escapular com exercícios de musculação é saudável e fundamental para a prevenção de dor ou de instabilidade do ombro. Exercícios e treinamento na academia devem ser estimulados para a melhora da qualidade de vida.

Por outro lado, muitos exercícios da musculação ou mesmo de treinamento funcional podem causar diversas lesões no ombro. A incidência de lesões do ombro na academia tem aumentado em todas as faixas etárias.

Dentre as lesões mais comuns, podemos citar:

A prevenção de lesões deve ser individualizada por um educador físico ou fisioterapeuta. Para os indivíduos com dor no ombro e que gostariam de iniciar ou continuar exercícios de musculação, uma avaliação com um especialista em ombro é fundamental.

No vídeo abaixo, gravado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da USP, deixo algumas dicas de exercícios que podem diminuir os riscos de lesões do ombro na musculação.

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Mauro Gracitelli

Médico especialista em ombro e cotovelo

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Discinesia de escápula (escápula alada)

O que é a discinesia da escápula (escápula alada)?

A escápula faz a principal conexão e transmissão de energia entre o tronco e a cintura escapular e serve de base para a origem e inserção de diversos músculos. Além dos músculos, sua única conexão com o tronco é feita através da clavícula. Por isso, alterações da clavícula ou das articulações acromioclaviculares e esternoclaviculares podem repercutir na movimentação da escápula.

 
 

A discinesia da escápula é a alteração dos movimentos normais da escápula, originado por diferentes causas. A simples alteração do movimento, independente da causa é chamada de discinesia da escápula. O termo escápula alada é mais antigo e, hoje, representa as alterações mais graves da escápula, causadas, em geral, por lesões de nervos específicos.

A discinesia é uma doença que vem sendo estudada mais recentemente, principalmente após os estudos publicados por Ben Kibler, um estudioso no assunto. Alterações no movimento da escápula provavelmente são mais frequentes do que o relatado na literatura médica, pois muitos casos são subdiagnosticados, principalmente pelo falta de conhecimento no assunto.

 avaliação clínica do paciente com discinesia da escápula. A) em repouso B) com elevação do ombro

avaliação clínica do paciente com discinesia da escápula. A) em repouso B) com elevação do ombro

Quais as causas de discinesia da escápula?

Existem diversas causas para a alteração dos movimentos da escápula e que podem ser diagnosticadas clinicamente ou por exames de imagem.

Desequilíbrio muscular (funcional)

É a causa mais mais comum de discinesia da escápula.

  • Existem 3 músculos principais para estabilizar a escápula, que são: serrátil anterior, porção superior do trapézio e porção inferior do trapézio.
  • O desequilíbrio muscular mais comum ocorre por fraqueza do músculo serrátil anterior e pela porção inferior do trapézio, associado também a contratura muscular da porção superior do trapézio e do peitoral menor. A falta de exercícios para os musculos acima e os vícios posturais são a principal causa desse desequilíbrio.
  • O seu diagnóstico é feito pelo exame físico. Exames subsídiarios podem ser necessários para excluir outras causas.
 Discinesia da escápula por desequilíbrio muscular

Discinesia da escápula por desequilíbrio muscular

Discinesia escapula03.jpg

Lesões neurológicas

São causas relativamente raras de discinesia da escápula, porém provocam alterações mais graves e pronunciadas.

1) Lesão do nervo torácico longo

  • Causa perda da função do músculo serrátil anterior
  • Causado por traumas leves ou repetitivos, uso de muletas e eventualmente traumas cervicais. Em muitos casos não há definição da causa, sendo descrito mais recentemente a origem por possível síndrome compressiva.

2) Lesão do nervo espinal acessório

  • É um nervo em risco durante cirurgias cervicais ou até mesmo biópsia de linfonodos na região mais baixa do pescoço.
  • Sua lesão causa perda da função do músculo trapézio. Dependendo do grau de lesão, podem haver diferentes graus de perda da função do músculo.
 Tipos de escápula alada por lesão neurológica

Tipos de escápula alada por lesão neurológica

3) Distrofia facioescapuloumeral

  • É uma doença neuromuscular, que acomete pacientes jovens e causa alterações do movimento da escápula de maneira bem acentuada, com alterações em toda cintura escapular
  • O seu diagnóstico deve ser realizado por um médico neurologista.
 
 Escápula alada por distrofia fascioescapuloumeral

Escápula alada por distrofia fascioescapuloumeral

 

Secundárias

Não há, necessariamente, uma alteração no equilíbrio muscular e a alteração é gerada por essas diferentes causas.

 Causas secundárias de discinesia da escápula. A) Tumor benigno (osteocondroma) B) lesão SLAP c) lesão extensa do manguito rotador

Causas secundárias de discinesia da escápula. A) Tumor benigno (osteocondroma) B) lesão SLAP c) lesão extensa do manguito rotador

 

Quais as consequências da discinesia da escápula?

  • Pode causar dor ao redor da escápula, por contraturas e por síndrome miofascial
  • Perda de força no membro superior acometido, com dificultade para levantar o braço acima da altura do ombro
  • Pode causar no ombro, por tendinopatias causadas pelo impacto subacromial secundário à queda da escápula
  • Mais raramente pode causar a síndrome do desfiladeiro torácico, que significa uma compressão das estruturas neurovasculares que inervam e irrigam todo o membro superior.
  • Podem causar parestesias (formigamentos) no braço
  • Também podem dar origem à creptacao escapulotorácica, em que há estalos na região superior da escápula (próxima ao pescoço)

Qual é o tratamento da discinesia da escápula (escápula alada)?

Para os desequilíbrios musculares e nos casos precoces de lesões neurológicas, o tratamento preconizado é a reabilitação. Os principais objetivos são o reequilíbrio muscular, fortalecendo os músculos com fraqueza e alongando aqueles com contraturas musculares. A reabilitação deve ser individualizada, portanto, para cada paciente. Para os casos considerados funcionais, a reabilitação pode promover a resolução completa da discinesia. Para aqueles com lesão neurológica, a reabilitação pode permitir a compensação muscular. Além disso, a maioria das lesões do nervo torácico longo é autolimitada, com duração de 6 a 12 meses. Em alguns casos irreversíveis de lesão neurológica, órteses de posicionamento da escápula podem ser utilizadas.

Como é o tratamento cirúrgico da discinesia da escápula (escápula alada)?

Para os casos de desequilíbrio muscular sem outras causas secundárias não há nenhum tratamento cirúrgico.

Para os casos de lesão neurológica dos nervos torácico longo ou espinal acessório existem cirurgias de transferências musculares nos casos em que a reabilitação falhou após cerca de 12 meses e quando a função do nervo não retornou. As transferências musculares permitem que um músculo normal substitua a função do músculo lesado e são eficazes.

Para os casos de distrofia facioescapuloumeral ou nos casos em que as cirurgias prévias falharam, a opção cirúrgica é a artrodese escapulotoracica.

Para os casos secundários, a doença de base deve ser tratada e as lesões corrigidas para o retorno da função normal da escápula.

 Transferência muscular para lesão do nervo espinal acessório cirurgia de eden-lange)

Transferência muscular para lesão do nervo espinal acessório cirurgia de eden-lange)

 Transferência muscular para lesão do nervo torácico longo (cirurgia de melvin-post)

Transferência muscular para lesão do nervo torácico longo (cirurgia de melvin-post)

Lesões do lábio superior (lesões SLAP)

O que é a lesão do lábio superior (SLAP)?

Para entender a lesão do lábio superior é necessário uma breve orientação sobre a anatomia do ombro e do bíceps. O lábio é uma fibrocartilagem que é fixo na articulação em 360°, como se fosse a borda de um prato. Ele tem diversas funções, mas a principal é aumentar a estabilidade do ombro, evitando que ele se desloque com os movimentos. Clique aqui para saber mais sobre a anatomia do ombro. O bíceps é um músculo do braço que se origina de 2 locais diferentes e se insire no cotovelo. Um desses locais de origem está dentro da articulação do ombro, mais precisamente na parte de cima da glenóide (nome dado a parte da escápula da articulação). O bíceps não se origina diretamente do osso, mas da parte mais superior do lábio (como se fosse ao meio dia de um relógio), que está "grudado" ao osso. O SLAP ocorre quando há uma lesão do lábio nessa sua porção superior, justamente onde há a origem do bíceps. O SLAP pode ser causado por um trauma no ombro, nas luxações do ombro ou por movimentos repetitivos semelhantes ao arremesso, sendo uma das lesões da síndrome do ombro do arremessador

SLAP 01.jpg
 Lesão do lábio superior

Lesão do lábio superior

Qual é a consequência da do SLAP?

Durante movimentos de rotação externa do braço (posição de preparo do arremesso), o tendão da cabeça longa do bíceps exerce um movimento de rotação junto com o ombro. No ombro normal isso não causa repercussão. Mas no ombro com SLAP, essa rotação pode "descascar" o lábio e gerar dor. Essa dor inicialmente ocorre na posição de preparo do arremesso e pode piorar progressivamente por causa de uma inflamação do bíceps (tendinopatia do bíceps), gerando dor mesmo ao repouso.

 Mecanismo de pell-back da lesão de SLAP

Como é feito o diagnóstico da lesão do lábio superior (SLAP)?

O diagnóstico do SLAP não é simples. Existem diversos testes de exame físico que podem sugerir a lesão, mas em geral não são específicos para o SLAP (ou seja, podem ser positivos em outras doenças como as lesões dos tendões do manguito rotador). A ressonância magnética é o principal exame para o diagnóstico e, eventualmente, pode ser necessário o uso de contraste intra-articular (injeção de contraste dentro da articulação) para melhorar a sensibilidade do exame.

 Ressonância magnética

Quais os tipos de lesão do lábio superior (SLAP)?

A lesão SLAP pode ser isolada ou associada a outros problemas. A associação mais comum é com a luxação do ombro, que também gera uma lesão do lábio, mas na sua porção mais inferior (das 3 às 6 horas de um relógio). O SLAP também pode fazer parte do ombro do arremessador, que apresenta outras lesões e características. Lesões dos tendões do manguito rotador também pode apresentar estar associadas. Existem diferentes tipos de lesão de SLAP. As lesões mais comuns e menos graves são as degenerativas, ou seja, existe apenas uma alteração leve no lábio superior. Essas são as lesões que normalmente estão associadas às lesões do manguito rotador ou ocorrem nos pacientes sedentários acima de 50 anos e não precisam de tratamento, pois não são fonte de dor. As lesões com potencial problema são aquelas em que o lábio se solta do osso e naquelas em que o tendão do bíceps está lesado. Essas lesões podem ser dolorosas e dificultar algumas atividades, principalmente aquelas com o braço para cima e para trás (posição do arremesso).

 Tipos de lesão do lábio superior (SLAP)

Tipos de lesão do lábio superior (SLAP)

Qual é o tratamento da lesão do lábio superior (SLAP)?

Nem todas as lesões de SLAP precisam de tratamento. Muitos pacientes tem essa lesão e não tem sintomas ou limitações. Nos indivíduos que praticam esportes e principalmente os arremessadores essa lesão pode gerar limitação funcional, com dimimuição do rendimento esportivo, por perda de força no arremesso ou por dor. Nesses pacientes é necessário um tratamento. A reabilitação é o tratamento de escolha e deve ser feito em todos os casos antes de se discutir sobre a cirurgia. O objetivo da reabilitação é corrigir contraturas do ombro, melhorar a força dos tendões e auxiliar na diminuição de eventuais processos inflamatórios. Além disso, a correção do gesto esportivo é essencial para evitar que a dor ocorra novamente. A reabilitação não corrige a lesão do lábio, que não cicatriza sozinho, mas pode ser suficiente para aliviar a dor na maioria dos casos.

Como é o tratamento cirúrgico da lesão do lábio superior (SLAP)?

Na minoria dos casos de lesão de SLAP que não apresentam resposta com a reabilitação ou nos casos de dor recorrente ou na perda de desempenho esportivo, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A presença de uma lesão SLAP isolada no paciente com pouca dor ou nos pacientes em que a dor é proveniente dos outros tendões, a cirurgia não é recomendada. Nos casos de luxação do ombro, o SLAP pode ser corrigido na mesma cirurgia de correção da luxação Existem 2 opções principais de cirurgia: o reparo da lesão ou a tenodese do bíceps. Ambas podem ser feitas por artroscopia (vídeo), de modo minimamente invasivo. O reparo da lesão de SLAP é realizado atraves da sutura do lábio no osso, feita através do uso de âncoras. Os resultados são satisfatórios, mas o tempo de recuperação é prolongado e há um risco de rigidez ou limitação do movimento de rotação externa do ombro. A tenodese do bíceps é outra opção. Nesse procedimento, o tendão do bíceps é cortado de seu local original (lábio superior) e é reinserido em um túnel no úmero (através de âncoras ou parafusos). O risco de rigidez é menor e a chance de melhora da dor é maior que nos casos de reparo do SLAP, mas existe um pequeno risco de perda de potência no arremesso para os atletas de alta performance.

 Opções de tratamento cirúrgico para as lesões do lábio superior (SLAP)

Opções de tratamento cirúrgico para as lesões do lábio superior (SLAP)

 

Quais as principais complicações da lesão do lábio superior (SLAP)?

A maior complicação dessas lesões é a dor e diminuição do rendimento nos esportes de arremesso. O desenvolvimento de um cisto no ombro pode ocorrer nessas lesões. São cistos benignos, formados através de um mecanismo de válvula, em que o líquido articular "vaza" do ombro e não retorna, acumulando-se em uma área próxima, mas fora, da articulação. Esses cistos quando pequenos não geram complicações, mas se grandes, podem comprimir um nervo que passa próximo da articulação, chamado de nervo supraescapular. Nos casos de compressão do nervo, pode haver perda de força para rodar o ombro externamente e uma cirurgia pode ser necessária.

 Cisto paralabial (ou paralabral) causado pela lesão de SLAP

Cisto paralabial (ou paralabral) causado pela lesão de SLAP

Ombro do arremessador

O que é o ombro do arremessador?

O ombro do arremessador representa um conjunto de alterações que ocorrem nos ombros de algumas pessoas que realizam esportes de arremesso por período prolongado . Essas alterações podem ocorrer em qualquer idade, mas são mais comuns nas pessoas que fizeram esses esportes por período prolongado (em geral desde a adolescência) Dentre os esportes de arremesso, os que mais geram esse tipo de lesão são: tênis, vôlei, handball e baseball. Nesses esportes, o movimento do ombro no arremesso é muito amplo, com o braço saindo por trás da cabeça, passando pelo arremesso da bola e finalizando com o braço próximo ao corpo. O ombro do arremessador é caracterizado pela contratura da cápsula posterior, lesões do lábio superior (SLAP) e discinesia de escápula.

 Ombro do arremessador
 

Quais são as alterações e como elas ocorrem?

A primeira alteração que ocorre nos arremessadores é a limitação de um movimento específico do ombro, chamado de rotação interna. Nessa fase, consideramos que o ombro está "em risco", pois pode ser iniciada toda a cascata de alterações do funcionamento do ombro durante o arremesso. Muitos arremessadores podem ter essa restrição de movimento e não apresentarem nenhum sintoma, mas consideramos que devam ser tratados para evitar o início da cascata.

Após longos períodos com essa restrição de movimento, o ombro passa a funcionar de modo alterado e sua rotação não ocorre mais no centro da articulação. Com o centro de rotação desviado para cima e para trás, ocorre uma torção excessiva de um tendão que está inserido dentro da articulação, chamado de "cabeça longa do bíceps". Se essa torção ocorrer por muito tempo ou de modo muito intenso, esse tendão pode começar sofrer e se soltar do osso, gerando uma lesão chamada SLAP.

E, a partir desse momento, o indivíduo pode passar a sentir dor durante o movimento do arremesso, principalmente na fase de armação (braço atrás da cabeça), que pode ser inicialmente leve e progredir para uma sensação de braço morto. Outras lesões podem ocorrer, como uma frouxidão dos ligamentos do ombro e lesões dos tendões do manguito rotador (tendão do músculo supraespinal). Com essas lesões, a limitação do arremessador passa a ser importante, dificultando ou impossibilitando qualquer tipo de arremesso. O movimento da escápula também pode ficar alterado, piorando a dor no ombro e gerando dor na parte de trás do ombro, próximo à coluna vertebral. É importante destacar que a doença chamada "Ombro do Arremessador" não é a única causa das lesões nos pacientes que arremessam e seu diagnóstico é complexo. Outras doenças também podem causar dor durante o arremesso, como a síndrome do impacto, bursite, tendinite, lesão dos tendões do manguito rotador e a subluxação do ombro (instabilidade oculta).

 Alteração inicial do ombro do arremessador: limitação da rotação interna.

Alteração inicial do ombro do arremessador: limitação da rotação interna.

 
 Lesão do lábio superior (SLAP)

Lesão do lábio superior (SLAP)

Como evitar?

O alongamento frequente do ombro é importante para os praticantes de esportes de arremesso e realizar o alongamento de rotação interna é o melhor método para prevenir essa doença. Nos pacientes com o ombro em risco, esse alongamento é essencial e deve ser feito várias vezes ao dia. O fortalecimento dos músculos rotadores do ombro também é importante, principalmente dos rotadores externos, que podem "amortecer" a fase final do arremesso e diminuir a chance do desenvovimento do "ombro do arremessador".

Qual é o tratamento do ombro do arremessador?

Mesmo após o desenvolvimento das lesões, o tratamento inicial deve ser com um programa de reabilitação, que consiste no reequilíbrio do alongamento do ombro, fortalecimento dos músculos do manguito e dos músculos da escápula. Mesmo que algumas lesões não cicatrizem, como a lesão de SLAP ou do manguito, os sintomas podem diminuir e permitir o retorno ao esporte. Para o retorno ao esporte, deve ser realizada a correção do gesto esportivo. Deve-se evitar o movimento extremo de rotação na armação do arremesso, utilizando mais a rotação do tronco do que do ombro.

 Alongamento da cápsula posterior - "Sleep strech"

Alongamento da cápsula posterior - "Sleep strech"

 Fortalecimento do manguito rotador - rotadores externos

Fortalecimento do manguito rotador - rotadores externos

 

Qual é o tratamento cirúrgico para o ombro do arremessador?

Nos casos com lesões mais crônicas e graves, pode ser necessário o tratamento cirúrgico. Vale lembrar que, mesmo nesses casos, a reabilitação deve ser feita inicialmente, pois pode melhorar os sintomas ou mesmo preparar o ombro para uma recuperação mais rápida após a cirurgia. A cirurgia pode ser feita por artroscopia e consiste na correção das lesões dos tendões e ligamentos e varia de acordo com cada. O reparo da lesão de SLAP é o procedimento mais comum. A liberação das contraturas e desequilíbrios da parte de trás do ombro pode ser feita nos casos em que os alongamentos não foram suficientes. Após a cirurgia, a reabilitação é feita por um tempo de 3 a 6 meses e segue os mesmos principios descritos previamente.

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