Bursite, tendinite e a síndrome do impacto do ombro
O que é a síndrome do impacto do ombro, a bursite e a tendinite?
A bursite é a inflamação da bursa, que é uma bolsa serosa que tem a função de facilitar o deslizamento dos tendões do ombro. Ela é considerada por muitos a causa da doença, o que não é correto. Ela é a consequência de algo de errado que está ocorrendo no ombro, que na maioria dos casos é a doença chamada de síndrome do impacto. A tendinite ou tendinopatia é a inflamação do tendão. No ombro, os tendões mais comumente inflamados são os tendões do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e o tendão da cabeça longa do bíceps.
O que é a síndrome do impacto do ombro, a bursite e a tendinite?
A bursite é a inflamação da bursa, que é uma bolsa serosa que tem a função de facilitar o deslizamento dos tendões do ombro. Ela é considerada por muitos a causa da doença, o que não é correto. Ela é a consequência de algo de errado que está ocorrendo no ombro, que na maioria dos casos é a doença chamada de síndrome do impacto. A tendinite ou tendinopatia é a inflamação do tendão. No ombro, os tendões mais comumente inflamados são os tendões do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e o tendão da cabeça longa do bíceps. Saiba mais sobre a anatomia do ombro.
Existem diversas doenças que causam a bursite e a tendinite, mas a mais comum é conhecida como "Síndrome do Impacto do Ombro". Ela surge de alterações no osso chamado acrômio, considerado o "teto" do ombro, que fica logo acima dos tendões e da bursa (tecido que reveste os tendões). Alguns indivíduos podem desenvolver um "esporão" no acrômio ou possuir esse osso em forma curva ou em gancho e, durante alguns movimentos, pode ocorrer um atrito nos tendões e na bursa.
Diferente tipos de acrômio
Quais as conseqüências da síndrome do impacto?
Com a evolução da doença, a bursa e os tendões (conhecidos como tendões do manguito rotador) podem sofrer um processo inflamatório, que vai gerar a dor no ombro. Se não tratadas, as alterações podem evoluir para problemas ainda mais graves. Surgem, dessa maneira, as lesões dos tendões, mais comuns nos indivíduos acima de 50 anos de idade ou em pacientes que apresentavam uma tendinite grave e sofreram um trauma. Essas lesões podem ser inicialmente parciais e evoluirem para lesões completas ou transfixantes, em que o tendão perde sua inserção no osso. As lesões transfixantes são mais graves e não cicatrizam sozinhas. e, em geral, necessitam de um procedimento cirúrgico para sua correção.
Como evitar a síndrome do impacto?
A formação do "esporão" ou um formato curvo do teto do ombro (acrômio) não pode ser evitada. Porém existem 3 medidas que podem melhorar esse atrito entre os tendões e o acrômio.
Evitar movimentos com o braço acima da altura dos ombros (90° de abdução ou flexão).
Fortalecer os músculos dos tendões do manguito rotador. O fortalecimento dos rotadores externos e internos melhora a coaptação da articulação. Durante a elevação do ombro, existe uma força feita pelo músculo deltóide que traciona todo o osso do úmero para cima. Com a contração dos tendões do manguito, essa força é melhor balanceada e o úmero permanece no seu local de origem, diminuindo a chance de impacto.
Melhora da postura nos indivíduos com os ombros posicionados para frente (protração da escápula)
Qual é o tratamento para a síndrome do impacto?
Além das medidas de prevenção descritas acima, o tratamento tem 2 objetivos: diminuir o processo inflamatório e reequilibrar a força e o alongamento do ombro. Para diminuir a inflamação, diversas medidas podem ser utilizadas dependendo de cada caso. O uso do gelo é recomendado quando tolerado. Medicações anti-inflamatórias por via oral ou injetável podem ser utilizadas. O reequilíbrio da força e do alongamento é feito tradicionalmente através de fisioterapia. Exercícios de alongamento e de fortalecimento são necessários e devem ser individualizados para cada caso. Nos casos em que a dor é muito importante e não regride com as medidas iniciais, uma infiltração pode ser realizada para diminuir a inflamação.
Como é a cirurgia para a síndrome do impacto?
A cirurgia é indicada para a minoria dos casos. A reabilitação deve ser feita corretamente e, na maioria dos casos, gera resultados satisfatórios. No entanto, alguns pacientes não obtém uma melhora da dor e função. Após uma avaliação detalhada do médico especialista em ombro, uma artroscopia (cirurgia por vídeo) pode ser indicada. Nela é feita uma "limpeza" da região acima dos tendões, com ressecção da bursa e do esporão do acrômio. Além disso, é feita a inspeção de todo o ombro e possíveis lesões não vistas nos exames podem ser diagnosticadas e tratadas, como as lesões parciais dos tendões.
Artroscopia para síndrome do impacto. Raspagem do acrômio (acromioplastia)
Anatomia do Ombro - Tendões do manguito rotador e bursa subacromial
Anatomia do ombro
A articulação do ombro é uma das mais complexas do corpo humano, pois é a articulação que permite o maior grau de liberdade de movimentos. O ombro, ou melhor, a cintura escapular é composta por 3 ossos: a escápula (ou omoplata), a clavícula e o úmero (osso do braço).
Entenda mais sobre os tendões do manguito rotador nesse post.
Anatomia do ombro
A articulação do ombro é uma das mais complexas do corpo humano, pois é a articulação que permite o maior grau de liberdade de movimentos. O ombro, ou melhor, a cintura escapular é composta por 3 ossos: a escápula (ou omoplata), a clavícula e o úmero (osso do braço).
O espaço subacromial - tendões do manguito rotador
O teto do manguito rotador é formado por uma proeminência da escápula, chamada de acrômio. Esse osso pode ter diferentes formatos: reto, curvo ou ganchoso. Os formatos curvo ou ganchoso podem predispor a alterações, como a síndrome do impacto ou as lesões dos tendões do manguito rotador. O "chão" desse espaço subacromial é formado por uma proeminência chamada tubérculo ou tuberosidade maior. É nessa tuberosidade que se inserem os tendões supraespinal e infraespinal. A bursa, por fim, é um tecido localizado entre esse teto (acrômio) e o chão (tendões do manguito rotador). É um bolsa de tecido lubrificante que diminui o atrito entre essas duas regiões. Apesar de sempre ser considerada como a causa dos problemas no ombro, a inflamação da bursa (bursite) é a consequência de alguma alteração biomecânica ou biológica do espaço subacromial.
Funcionamento do ombro e dos tendões do manguito rotador
A função do ombro depende de uma interação entre os músculos e os tendões do manguito rotador. Tendões permitem a conexão de músculos com o osso. Os tendões que comumente originam a tendinite do ombro são chamados de tendões do manguito rotador, formado pelos seguintes tendões: do supra espinhal (o mais acometido), infra espinhal, subescapular e redondo menor (raramente acometido).
Com a contração do músculo, são os tendões que possibilitam a movimentação do osso. O principal músculo para realizar a flexão do braço (levantar o braço) é o deltóide - o mais forte e superficial. Quando o braço é levantado, são os tendões do manguito rotador que auxiliam nessa função. Funcionam como uma espécie de embreagem de um carro na subida ou como freio na descida, auxiliando o motor, que seria o deltóide. Podem ser comparados também com os cabos de uma ponte pencil, os quais sustentam a via a uma distância razoável do solo. Vale lembrar que o motor continua funcionando mesmo na ausência desses tendões, mas haverá um grande desequilíbrio.
Função do manguito rotador - semelhante à uma ponte pensil
Síndrome do impacto
Quando ocorrem lesões dos tendões do manguito rotador, a função do ombro pode se deteriorar. Os tendões tem a função principal de fazer uma força da cabeça do úmero contra a glenóide, como se estivessem continuamente contraídos impedindo que a cabeça do úmero migrasse para cima. Essa migração é gerada pela contração do músculo deltóide (motor do ombro). Quando existe uma lesão grande desses tendões, a cabeça do úmero migra para superior e vai de encontro com o acrômio (teto do ombro). Com isso, além da dor, existe uma perda de força pelo encurtamento do braço de alavanca, gerando sintomas importantes ao paciente.
Síndrome do impacto e espaço subacromial diminuído
Dor acromioclavicular
A articulação acromioclavicular está localizada na parte mais superior do ombro e pode ser facilmente palpada na parte mais lateral da clavícula. Também pode ser chamada de clavícula distal ou lateral da clavícula.
Existem 3 causas principais de dor nessa região: artrose acromioclavicular, osteólise da clavicular distal e luxação acromioclavicular
Quais as causas de dor acromioclavicular?
A articulação acromioclavicular está localizada na parte mais superior do ombro e pode ser facilmente palpada na parte mais lateral da clavícula. Também pode ser chamada de clavícula distal ou lateral da clavícula.
Existem 3 causas principais de dor nessa região:
- Artrose acromioclavicular
- Osteólise da clavicular distal
- Luxação acromioclavicular. Clique aqui para saber mais.
Anatomia da articulação acromioclavicular
A articulação acromioclavicular une a clavícula distal ao acromio, osso que faz parte da escápula (omoplata). Essa articulação possui um disco intra-articular meniscal, uma membrana sinovial e cartilagem. Ela é mantida na posição por ligamentos ao seu redor, que são mais fortes e espessos na sua porção superior. O formato do acromio é côncavo e incongruente, com diversas variações no formato da clavícula. A maior parte do movimento da clavícula não ocorre nessa articulação e sim entre a clavícula e o esterno. A rotação da clavícula tem uma amplitude de 45°, sendo apenas de 5° na acromioclavicular.
A combinação de alguns fatores está relacionada a grande frequência de lesões da articulação acromioclavicular.
- É uma articulação diartrodial, semelhante ao joelho, quadril e ombro, com cartilagem hialina. Apresenta, portanto, os mesmos riscos de degeneração dessas outras articulações, que tem grande influência metabólica;
- Por ser muito superficial e ter relação com a cintura escapular, tem maior risco de sofrer trauma direto;
- A biomecânica da cintura escapular transmite uma grande carga para uma articulação com superfície pequena, que pode resultar em falha em atividades repetitivas e “overuse”. A ênfase moderna no fortalecimento dos membros superiores sobrecarrega ainda mais essa articulação, que é o elo fraco entre o tronco e os membros superiores.
- A má postura escapular, com excessiva protracão da escápula, também pode estar relacionada ao aumento da sobrecarga dessa região. Leia mais sobre a relação entre a postura e a dor no ombro.
O que é a artrose ou artropatia acromioclavicular?
Artrose é a degeneração de uma articulação, com perda da cartilagem local. O desgaste dessa articulação é muito comum e pode ocorrer em adultos jovens. Sua degeneração é mais rápida que nas outras articulações, sendo que seu disco articular já pode estar ausente a partir dos 20 anos. Aos 40 anos, muitos indivíduos, principalmente quem praticou exercícios físicos com os membros superiores, já apresentará artrose desse articulação.
A artrose é a causa de dor mais comum dessa região. Pode causar dor local, irradiada para o ombro e para o trapézio. Dificilmente pode causar perda dos movimentos do braço.
Em muitos casos, a artrose pode ser assintomática, não causando dor ou outra consequência para o paciente. Alguns estudos demonstram que mais de 50% de indivíduos sem dor dessa articulação possuem artrose. É uma artrose completamente diferente da artrose do ombro, afecção muito mais grave e complexa.
Muitos laudos de ressonância magnética descrevem a artrose acromioclavicular de diferentes modos:
- Sinais de sobrecarga acromioclavicular
- Degeneração da articulação acromioclavicular
- Artropatia acromioclavicular
- Artrose acromioclavicular com espessamento capsulossinovial, irregularidades corticais, cistos / focos de edema ósseo subcondral. Pequenos osteófitos marginais inferiores.
- Espessamento capsuloligamentar e edema periarticular da acromioclavicular, de natureza mecânica/degenerativa.
- Artrose acromioclavicular com espessamento capsular, osteófitos marginais e edema subcondral, além de ossificação pericapsular superior.
- Leve artrose acromioclavicular caracterizado por osteófitos marginais e focos de edema ósseo em ambos os componentes, associado a leve espessamento capsular.
Nem toda artrose acromioclavicular causa ou causará dor ou alguma outra consequência no futuro. O tratamento só é necessário nos casos que apresentam dor.
O que é a osteólise da clavícula distal?
É uma afecção que tem se tornado muito mais frequente com os esportes de alta carga de membros superiores, como a musculação, treinos funcionais e Cross-Fit. Microtrauma local por movimentos repetitivos que causam microfraturas no osso subcondral (osso abaixo da cartilagem). Pode estar relacionado ao supino, crucifixos ou “flies”, que podem causar tração excessiva, mesmo sem trauma direto. Alguns autores chamam essa doença como o “ombro do levantador de peso” devido a grande associação com esse esporte.
Como é feito o diagnóstico da artrose ou osteólise acromioclavicular ?
O diagnóstico deverá realizado pelo exame físico, por radiografias e, se julgado necessário pelo médico, pela ressonância magnética.
A dor é bem característica no topo do ombro, na parte mais lateral da clavícula. A dor costuma pior com a adução do ombro, quando o paciente tenta alcançar o outro ombro com a mão. Também costuma ser doloroso ao se deitar sobre o ombro acometido. Alguns testes específicos serão realizados pelo médico para confirmar o diagnóstico clínico.
A radiografia pode demonstrar a artrose ou osteólise. Pode ser necessária a ressonância magnética para complementar o diagnóstico ou para descartar outras doenças do ombro.
Qual é o tratamento da artrose acromioclavicular ou da osteólise?
Ambas essas alterações tem boa resposta com o tratamento conservador e, raramente, uma cirurgia é necessária. O tratamento deverá ser individualizado pelo médico, que indicará as medicações necessárias. Por ser uma articulação superficial, o uso de gelo e anti-inflamatórios tópicos pode apresentar uma boa resposta. A fisioterapia também pode ser indicada para auxiliar na melhora da dor.
Quais são os movimentos a evitar na presença de dor acromioclavicular
Uma etapa fundamental do tratamento é a modificação das atividades esportivas e diárias que aumentem a sobrecarga dessa região.
Os principais movimentos que sobrecarregam a articulação acromioclavicular são:
- Adução horizontal: que é o movimento de “fechamento” do ombro. Quando cruzamos a mão para o outro ombro. Muito realizada nos exercícios de musculação como o crucifixo ou ao final do movimento de forehand ou do saque no tênis.
- Elevação ou abdução do ombro: que é o movimento em que o braço passa da altura do ombro. Comumente sobrecarrega a articulação acromioclavicular quando é superior a 90º. Mas dependendo da posição da escápula (em pacientes com protração) essa sobrecarga pode ocorrer antes de 90º de elevação.
E quando a dor acromioclavicular é persistente e não melhora com as medidas conservadoras?
Na eventualidade da persistência do quadro doloroso e sem a melhora com o tratamento conservador, existem algumas opções que podem ser propostas pelo seu médico.
Infiltração
A infiltração consiste na aplicação de uma injeção com medicações dentro da articulação acromioclavicular, após a aplicação de um anestésico local. Essa aplicação comumente é feita com corticoides de depósito (anti-inflamatórios de longa duração). Mais recentemente tem sido utilizado a viscossuplentação com ácido hialurônico. Ainda faltam estudos científicos de maior qualidade para comprovar a sua eficácia na artrose acromioclavicular.
Tratamento cirúrgico da artrose acromioclavicular
A cirurgia para a artrose acromioclavicular é realizada para retirar um fragmento da clavícula de 0,5cm e o disco articular doente. O espaço residual é preenchido por fibrose cicatricial, não causando complicações no movimento ou função do ombro. Esse procedimento é descrito como “ressecção da clavícula distal” ou procedimento de Mumford (autor que descreveu a técnica). Ele pode ser realizado por artroscopia ou de modo aberto, sendo que não existem diferenças significativas entre as técnicas. Seu médico deverá orientar as vantagens e desvantagens de cada técnica, além de orientar sobre suas preferências.
