Luxação esternoclavicular

O que é a luxação esternoclavicular?

A articulação esternoclavicular permite a movimentação entre a clavícula e o tronco, através do osso esterno. É uma articulação pequena, com pouca estabilidade óssea e que depende muito dos ligamentos para permanecer estável.

Luxações da esternoclavicular são extremamente raras, inferior a 3% das luxações da cintura escapular. A maioria dessas luxações é causada por acidentes de motocicleta ou automóveis.

 
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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da luxação esternoclavicular?

As lesões da articulação esternoclavicular podem ter diferentes direções, tempo de evolução e gravidade.

Quanto à posição, podem ser:

  • Anterior (para frente)
  • Posterior (para trás)
 Direção da luxação esternoclavicular: A) anterior b) Posterior

Direção da luxação esternoclavicular: A) anterior b) Posterior

Quanto ao tempo de evolução e recidiva

  • Aguda
  • Inveterada (quando permaneceu luxada ou fora do "lugar")
  • Instabilidade ou recidivante (quando passou a ocorrer várias vezes)

Quanto à gravidade, às luxações podem ser classificadas em:

  • Tipo 1: Estiramento ligamentar
  • Tipo 2: Subluxação esternoclavicular
  • Tipo 3: Luxação completa (anterior ou posterior)

As luxações podem estar associadas a outras lesões, como fraturas da clavícula, luxação acromioclavicular ou lesão entre a escápula e o tórax (dissociação escápulo-torácica). Também podem estar associadas a lesões neurológicas, torácicas e vasculares, devido à proximidade com estruturas torácicas.

Exames como a tomografia computadorizada podem auxiliar no diagnóstico e na decisão sobre o tratamento. Também auxiliam a diferenciar a luxação esternoclavicular de fraturas da clavícula medial e das lesões da cartilagem de crescimento.

 Tomografia computadorizada de caso com luxação posterior esternoclavicular (seta)

Tomografia computadorizada de caso com luxação posterior esternoclavicular (seta)

Qual é o tratamento da luxação esternoclavicular?

O tratamento depende da gravidade, direção e tempo de evolução. Nas luxações completas, o tratamento ideal é a redução da luxação, colocando a articulação no seu local adequado. As luxações posteriores apresentam maior risco de lesões neurovasculares, mas após a redução tendem a permanecer estáveis, sem recidivas. As luxações anteriores tem menor risco, mas apresentam maior chance de recidiva (novas luxações ou instabilidade). Luxações inveteradas (ou crônicas) podem ser tratadas de maneira conservadora se apresentarem poucos sintomas.

Como é o tratamento cirúrgico da luxação esternoclavicular?

O tratamento da luxação na fase aguda (< 2 semanas) é realizado através da redução. Essa redução pode ser realizada de modo fechado, ou seja, sem incisões cirúrgicas. Mas, eventualmente, pode ser necessária a redução aberta (com incisões), devido à interposição de tecidos moles ao redor da articulação. O risco de redução cirúrgica é alto e a opção pelo tratamento conservador pode ser justificada pela baixa incidência de sintomas, principalmente nos casos de luxação anterior.

Para os casos de instabilidade, ou seja, que frequentemente luxam e que permanecem sintomáticos ou para aqueles de luxação inveterada sintomática, o tratamento cirúrgico para reconstrução ligamentar com enxerto pode ser necessário.

 Reconstrução ligamentar da articulação esternoclavicular

Reconstrução ligamentar da articulação esternoclavicular

Luxação acromioclavicular

O que é e como ocorre a luxação acromioclavicular (LAC)?

A articulação acromioclavicular localiza-se na parte superior do ombro, na parte mais lateral da clavícula. Ela é uma articulação importante pois a clavícula é a única conexão entre o ombro e o tronco. Essa articulação é sustentada por 2 grupos de ligamentos: entre a clavícula e o acrômio e entre a clavícula e uma proeminência da escápula chamada coracóide. A luxação acromioclavicular ocorre por trauma direto na parte de trás do ombro (escápula), comumente por queda de altura. Os ligamentos entre a clavícula e o acrômio são os mais superficiais e são os primeiros a serem lesados. Dependendo da energia do trauma, os ligamentos entre a clavícula e o coracóide podem ser lesados, dando origem às luxações mais graves.

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Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da luxação acromioclavicular?

Após o trauma, que é bem característico, pode ocorrer dor e edema (inchaço) na articulação acromioclavicular, que pode ser facilmente palpada como um degrau na parte mais lateral da clavícula. Nos casos mais graves, a clavícula fica saliente para cima, dando origem ao "sinal do cabide".

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O diagnóstico é feito através de uma radiografia em posição especial (chamada de zanca), comparando os 2 ombros, para determinar o grau da luxação. Raramente uma ressonância ou tomografia é necessária.

Quais os diferentes tipos de luxação acromioclavicular? Qual é a escolha do tratamento para cada tipo de luxação acromioclavicular?

Existem 6 tipos diferentes de luxação. As luxações mais simples são as do tipo 1 e 2, que são tratadas de modo conservador (não operatório). Nesses casos há pouca ou nenhuma deformidade estética. Raramente esses casos evoluem com dor crônica, sendo possível seu tratamento cirúrgico tardio. A luxação do tipo 3, em que há luxação da clavícula entre 25 a 100% em relação ao lado normal, o tratamento é muito controverso mesmo entre os médicos. A maior tendência no mundo tem sido a de tratar sem cirurgia. No entanto, alguns casos são diagnosticados como tipo 3 de maneira incorreta, dificultando a escolha do tratamento e os resultados finais. As luxações do tipo 4, 5 e 6 são mais graves e sempre de tratamento cirúrgico.

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Como é o tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular?

Existem muitas técnicas diferentes para essas lesões. Quando as lesões tem menos que 3 semanas, é realizada a fixação entre a clavícula e a escápula. Essa fixação pode ser com fios de sutura muito resistentes através de técnica aberta ou com dispositivos especiais por via artroscópica. Quando o caso tem mais que 3 a 4 semanas, é necessário o uso de algum reforço chamado biológico. Esse reforço pode ser de um ligamento do próprio ombro (cirurgia de Weaver-Dunn), de um tendão do joelho do paciente (semelhante às cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado do joelho) ou até mesmo de um banco de tecido.

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Quais as principais complicações da luxação acromioclavicular?

A luxação acromioclavicular pode gerar dor local, dificultando as atividades físicas ou esportivas com o ombro. Além disso, pode gerar uma diminuição de força do ombro e dos músculos da escápula. Pode também dar origem a uma alteração dos movimentos da escápula, chamada de discinesia da escápula, que pode gerar dor nos músculos paraescapulares ou cervicais.

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Luxação do cotovelo

O que é a luxação do cotovelo?

A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem. A articulação do cotovelo tem um formato que dificulta a luxação, ou seja, é uma articulação estável. Esse é um dos motivos de ser muito menos comum a luxação do cotovelo do que a do ombro. Mas traumas de maior intensidade podem gerar a luxação do cotovelo. O tipo de trauma mais comum é aquele em que o indivíduo sofre uma queda com o cotovelo esticado e apoiado no chão.

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O que deve ser feito logo após a luxação do cotovelo?

Logo após a luxação a dor e limitação dos movimentos é intensa. Diferentemente da luxação do ombro, a luxação do cotovelo com muita frequência tem fraturas associadas e uma radiografia sempre deve ser feita antes de colocar a articulação no lugar (redução). O paciente deve manter seu cotovelo em repouso, imobilizado se possível e procurar um serviço médico imediatamente. Após a avaliação clínica e radiográfica, o médico realizará a redução. As manobras de redução são mais complexas que a do ombro e recomendamos que sempre seja realizada por um ortopedista. Uma anestesia local ou sedação podem ser realizadas antes da redução. Após a redução, novas radiografias serão realizadas para se assegurar da redução correta e da ausência de fraturas. Se houver suspeita de fraturas, uma tomografia computadorizada poderá ser solicitada. A ressonância magnética não é feita de rotina, sendo indicada nos casos em que há dúvida sobre a necessidade de cirurgia ou nas suspeitas de lesão da cartilagem.

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Quais os tipos de luxação do cotovelo?

A luxação do cotovelo pode ser isolada ou associada a fraturas. Nos casos isolados, o tratamento após a redução é, em geral, não operatório. Alguns casos podem ter fraturas associadas e o seu tratamento é mais complexo, sendo necessária a cirurgia em muitas situações. As fraturas associadas mais comuns são a da cabeça do rádio e/ou do coronóide. Nos casos em que há luxação + fratura da cabeça do rádio + fratura do coronóide, o tratamento é mais complexo e a lesão recebe o nome de "tríade terrível" do cotovelo.

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Qual é o tratamento da luxação do cotovelo após a redução?

Nos casos em que não há fraturas e o cotovelo não apresenta sinais clínicos de instabilidade, ou seja, risco de deslocamento aos movimentos leves, o tratamento é não operatório. O tipo de imobilização será individualizada pelo médico, mas de modo geral, a imobilização não deve ser prolongada. Imobilização total por mais de 2 semanas aumenta o risco de rigidez de cotovelo e o tempo de recuperação pode se tornar prolongado. Nos casos com fraturas associadas, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, exceto nos casos de fraturas incompletas ou sem desvio. As cirurgias são complexas, pois o cotovelo deverá permanecer estável após a cirurgia para permitir uma movimentação precoce.

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Quais as principais complicações da luxação do cotovelo?

A luxação do cotovelo sem fraturas em geral tem bons resultados. Nos casos de luxação sem fraturas ocorre uma cicatrização suficiente dos ligamentos e, como o cotovelo apresenta um formato ósseo estável, o risco de novas luxações é pequeno. Em alguns raros casos com lesão completa de todos os ligamentos e músculos, o cotovelo pode permanecer muito instável e pode ser necessária a cirurgia para reparo dos ligamentos.

A complicação mais comum após a luxação isolada é a rigidez de cotovelo, causada em geral por um tempo de imobilização prolongado. Seu tratamento é complexo, sendo associado o uso de órteses seriadas para alongamento à fisioterapia. Evitamos movimentos de manipulação forçada do cotovelo pois podem levar a maior sangramento articular e piora da rigidez. Nos casos sem melhora com alongamentos, uma cirurgia pode ser necessária.

Por outro lado, luxações associadas a fraturas são muito mais graves e apresentam diversas complicações. Pode ocorrer instabilidade (risco de novas luxações), perda de movimentos, ossificações fora do local normal e até lesões neurológicas. Seu tratamento é complexo e recomendamos que seja realizado por um especialista em ombro e cotovelo ou em cirugia do trauma.

 
 Caso de luxação associada a fraturas, em que foi necessário uma cirurgia para fixação dos ligamentos e colocação de uma prótese na cabeça do rádio

Caso de luxação associada a fraturas, em que foi necessário uma cirurgia para fixação dos ligamentos e colocação de uma prótese na cabeça do rádio

Luxação do ombro

O que é a luxação do ombro?

A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem. Clique aqui para ler mais sobre a anatomia dos ligamentos do ombro. A luxação do ombro ocorre quando uma força extrema supera os mecanismos estabilizadores (lábio, cápsula e manguito) e desloca a cabeça do úmero para fora da glenóide. Chamamos de subluxação quando o úmero retorna à posição original sozinho após o deslocamento. Essas circunstâncias podem ocasionar lesões dos tecidos. Na maioria das vezes, os danos serão no lábio e nos ligamentos. Em pacientes acima dos 40 anos, além do lábio, os tendões do manguito rotador também podem ser lesados, o que torna a luxação mais grave.

Quais os tipos de luxação, quais as diferenças e como ocorrem?

A luxação do ombro mais comum é a anterior. Nesse tipo, o trauma é normalmente com o ombro em o que chamamos de abdução e rotação externa, que nada mais é do que a posição de arremesso com o braço rodado para fora. Às vezes também pode ocorrer por uma tração do ombro para frente, como se o braço fosse puxado. E em muitos casos o paciente não se recorda ou não sabe como foi o trauma. Na luxação anterior, o úmero é deslocado para frente. Existe um outro tipo de luxação em que o úmero será deslocado para trás, chamada de luxação posterior. Ela é muito mais rara (menos de 10% dos casos de luxação) e ocorre após convulsões, choques elétricos ou acidentes automobilísticos em que o paciente encontrava-se com o braço esticado no volante e sofreu um trauma súbito.

O que ocorre após a luxação do ombro?

Após a primeira luxação, o lábio e os ligamentos sofrem algum grau de lesão. Em indivíduos com frouxidão ligamentar, a luxação pode ocorrer mesmo sem uma trauma importante e pode gerar apenas o alongamento dos ligamentos ou lábio, sem lesões mais graves. Na maioria dos outros indivíduos e naqueles com alguma trauma, as luxações geram lesões no lábio e/ou nos ligamentos. Esses tecidos deveriam cicatrizar em uma posição normal para que o paciente não sofresse novos deslocamentos. Infelizmente, essa cicatrização não ocorre na maioria dos casos e, quando ocorre, os tecidos cicatrizam em uma posição anormal. Se não ocorrer a cicatrização, o ombro poderá luxar novamente, gerando a chamada luxação recidivante ou instabilidade glenoumeral.

 
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Com novas luxações, os ligamentos vão se alongar cada vez mais e as lesões podem progredir para o osso. As lesões no osso, chamadas de lesão de Hill-Sachs ou de Bankart ósseo, aumentam ainda mais a chance de uma nova luxação. Mais raramente, pode ocorrer a lesão dos ligamentos no úmero e não na glenóide, conhecida como lesão HAGL (humeral avulsion of glenoumeral ligaments).

 Lesões ósseas na luxação do ombro

Lesões ósseas na luxação do ombro

Quais são as complicações e consequências da luxação do ombro?

As complicações variam de acordo com a gravidade do trauma, a idade em que ocorreu a primeira lesão, o número de episódios, o tempo em que o ombro permaneceu luxado e se houve ou não lesão de tecidos associados, como o osso e os tendões. Dentre os agravantes, os mais comuns são:

  • Luxação recidivante: novos deslocamentos podem ocorrer com maior facilidade. Em algumas pessoas, a nova luxação acontece apenas durante o esporte. Em outros, pode ocorrer em atividades diárias ou até mesmo dormindo.
  • Lesões ósseas: fraturas ou impacções ósseas, que agravam a instabilidade e o quadro clínico, podem ocorrer nas novas luxações ou mesmo na primeira incidência.
  • Lesão dos tendões do manguito rotador: a luxação pode acarretar lesão nos tendões do manguito rotador, o que limita os movimentos do ombro. Isso ocorre com mais frequência em pacientes acima de 40 anos de idade.
  • Lesões neurológicas: lesões do nervo axilar ou do nervo musculocutâneo podem aparecer, o que vai causar fraqueza e diminuição da sensibilidade de alguns músculos do paciente.
  • Artrose: a recorrência da luxação pode facilitar o desenvolvimento de artrose, isto é, de desgaste articular. Saiba mais sobre a artrose do ombro

Qual é o tratamento da luxação do ombro?

Ocorrido o deslocamento, o objetivo inicial é a redução do ombro – colocar o ombro no lugar. Isso deve ser feito por um médico e apenas após avaliação clínica e radiográfica. Analgésicos, infiltrações ou mesmo anestesia podem ser realizadas para diminuir a dor durante o procedimento. Após a redução, uma nova radiografia deve ser realizada para se certificar de que o procedimento foi realizado de maneira correta. O paciente deve utilizar tipóia. O período de tempo e o tipo de tipóia recomendados a ele serão determinados pelo médico, de acordo com a gravidade da luxação, a idade do paciente e sua assiduidade na prática de atividade física. Exames subsidiários, como a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser necessários para avaliar lesões associadas.

Quando é indicado o tratamento não operatório ou conservador para luxação do ombro?

Em pacientes de menor demanda, de maior idade ou em casos de menor gravidade, o tratamento inicial será baseado no uso da tipóia e no uso de analgésicos e antiinflamatórios, seguido pela adequada reabilitação. Àqueles que apresentam grande frouxidão ligamentar sem lesão do lábio ou ligamentos, o tratamento não operatório é o mais indicado e a reabilitação deve ter um período mais longo.

Como é a reabilitação ou fisioterapia do ombro para a luxação do ombro?

A reabilitação, realizada tradicionalmente através de fisioterapia, tem diversos objetivos. O paciente deve ser orientado a evitar posições de risco para novas luxações. Gelo pode ser aplicado para diminuir o processo inflamatório. Inicialmente, o tratamento foca na recuperação da mobilidade do ombro. Em seguida, deve centralizar no fortalecimento muscular, com especial atenção aos músculos que formam os tendões do manguito rotador e aos músculos estabilizadores da escápula. A reabilitação pode ser necessária durante um ou dois meses. Depois dessa fase, o indivíduo precisa continuar o fortalecimento muscular - com um treinamento domiciliar ou em academia, mas sempre com muita atenção para evitar movimentos que podem causar a luxação ou subluxação. Esse tratamento pode auxiliar na estabilização do ombro em muitos casos.

Quando é indicado o tratamento cirúrgico?

Indivíduos com maior risco de luxação (jovens, esportistas ou com demanda elevada) podem precisar de tratamento cirúrgico após o primeiro episódio da luxação. Nos indivíduos que possuem lesões do lábio, lesões ósseas associadas, lesões dos tendões do manguito rotador ou em indivíduos com alta demanda - como, por exemplo, atleta de esportes de arremesso - o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A cirurgia também é recomendável àqueles que sofrem casos recorrentes de luxação ou subluxação, sem melhora com o tratamento conservador. Existem diversos estudos avaliando a vantagem e o risco x benefício da cirurgia após o primeiro episódio de luxação. A conclusão final é de que é vantajoso partir para a cirurgia mesmo após um único episódio de luxação.

 
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Como é o tratamento cirúrgico da luxação do ombro?

Existem diversos tipos de cirurgia para o tratamento da luxação recidivante de ombro. Citaremos os dois tipos de cirurgia mais comumente realizados na atualidade. Para a maioria dos casos, o tratamento pode ser realizado por via artroscópica, com 3 ou 4 orifícios de 1cm no ombro e o uso de equipamentos específicos para um procedimento pouco invasivo. Nesse procedimento, é realizado o reparo do lábio (tecido avulsionado ou mal cicatrizado após as luxações) e a capsuloplastia (retensionamento da cápsula articular e dos ligamentos glenoumerais), através de âncoras (pequenos parafusos absorvíveis que são presos ao osso de um lado e tem fios de sutura no outro lado). Com a reinserção, é possível a cicatrização dos ligamentos e do labrum em uma boa posição, apresentando um alto índice de sucesso.

Em indivíduos com consideráveis lesões ósseas da glenóide (acima de 25%), o tratamento através do reparo labral por artroscopia não apresenta uma taxa de sucesso satisfatória, falhando em até 60% dos casos. Nesses casos, é mais recomendada a cirurgia que chamamos de bloqueio ósseo. Em um dos bloqueios mais eficazes e seguros, conhecido como cirurgia de Bristow ou de Latarjet, o osso chamado de coracóide, localizado próximo à articulação do ombro, é movido e fixado na borda da glenóide (local em que houve lesão óssea), aumentando a área óssea e tensionando de modo dinâmico um dos músculos do manguito rotador. É uma cirurgia realizada com maior frequência em países onde são disputados esportes competitivos de alto impacto no ombro, como na França por causa do rugby. O procedimento apresenta alto índice de sucesso, mas ainda é realizada por via aberta - com incisões na pele de 5 a 8 cm. Existem estudos para sua realização por artroscopia, mas o método ainda não é seguro o bastante para ser realizado de rotina. Há ainda outros métodos que podem ser realizados para o tratamento da luxação recidivante, tais como o procedimento de Remplissage - para lesões ósseas da cabeça do úmero -, a capsuloplastia, recomendada para instabilidade multidirecional aos pacientes com frouxidão ligamentar, ou a fixação de fraturas associadas com âncoras ou parafusos.