Cirurgia para reparação da lesão dos tendões do manguito rotador
Entenda tudo sobre a cirurgia de reparação dos tendões do manguito rotador.
Como é a cirurgia para reparo do manguito rotador?
Diferentes lesões do manguito rotador e diferentes cirurgias
O que mais é feito na cirurgia além da sutura dos tendões?
Como é a anestesia?
O resultado da cirurgia é garantido?
A cirurgia causa muita dor?
Como é a rotina do pós-operatório da cirurgia de reparo dos tendões do manguito rotador?
Quais são as complicações dessa cirurgia?
Veja neste outro artigo ou nos vídeos abaixo as explicações sobre as causas, consequências e tipos de lesões do manguito rotador. No 2° vídeo explico sobre os tipos de tratamento, as decisões entre a cirurgia e o tratamento conservador e os tipos de cirurgia
Nesse artigo você encontrará informações sobre o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador.
1 - Causas e consequências das lesões do manguito rotador
2 - Tratamento das lesões dos tendões do manguito rotador
Como é a cirurgia para reparo do manguito rotador?
A cirurgia de reparo do manguito rotador pode ser realizada por meio da artroscopia e instrumentais especiais, que permitem que todo o procedimento seja feito por pequenas incisões na pele.
O princípio da cirurgia é realizar a sutura dos tendões no osso, para permitir a sua cicatrização.
Exemplo de uma lesão do tendão supraespinal (figura da esquerda). Aspecto após a cirurgia por artroscopia para reparação do tendão.
Diferentes lesões do manguito rotador e diferentes cirurgias
Como explicado nos vídeos acima, a cirurgia e o seu resultado variam muito de acordo com o tamanho da lesão e de quantos tendões estão acometidos. Quanto maior a retração e extensão, mais complexa é a técnica cirúrgica necessária e piores são os resultados quanto à cicatrização dos tendões. O tempo de uso da tipoia e o tempo de recuperação também variam de acordo com a gravidade da lesão.
Por isso é fundamental reforçar: cada caso é diferente do outro. Os resultados variam muito de paciente para paciente e o tipo de lesão é um dos fatores que mais influenciam nesse resultado.
As figuras abaixo exemplificam 2 casos completamente diferentes. Na figura A vemos uma lesão completa de tamanho médio do tendão do supraespinal. Na figura B vemos uma lesão extensa e retraída do tendão do supraespinal, do infraespinal e do subescapular. A expectativa quanto aos resultados é diferente entre esses casos.
Diferentes tipos de lesão do manguito rotador. A) Lesão isolada de tamanho médio do supraespinal. B) Lesão extensa, com rotura do supra e infraespinal e subescapular.
Também existem diferentes técnicas cirúrgicas e de sutura do tendão. A cirurgia pode ser aberta ou por artroscopia. O reparo pode ser realizado com pontos transósseos ou com âncoras. A sutura com âncoras pode ser por fileira única ou dupla e com ou sem uso de nós.
As imagens abaixo demonstram as diferentes técnicas existentes para o reparo do manguito rotador. O vídeo abaixo exemplifica as diferentes técnicas existentes.
Diferentes tipos de sutura dos tendões do manguito rotador
Animações com os diferentes tipos de sutura dos tendões do manguito rotador
O que mais é feito na cirurgia além da sutura dos tendões?
Além disso, diversos outros procedimentos associados podem ser necessários, dependendo das lesões existentes. Todos podem ser realizados por artroscopia, no mesmo procedimento de reparo dos tendões do manguito rotador. Dentre eles podemos citar:
Bursectomia
Consiste na retirada da bursa, que está inflamada nas lesões do manguito rotador. Esse procedimento é realizado de rotina, com o uso de instrumentos especiais, queimando e ressecando esse tecido.
Acromioplastia
Consiste na raspagem do osso acrômio, que é o teto do ombro, aumentando o espaço subacromial, por onde deslizam os tendões do manguito rotador. Também é chamada de descompressão subacromial ou ressecção do esporão subacromial. Abaixo veja uma animação e um vídeo de um procedimento real de acromioplastia.
Ressecção parcial da clavícula
Alguns pacientes possuem artrose dolorosa da clavícula. Nesses casos pode ser necessária a raspagem de parte desse osso para diminuir a dor. Também é chamada de procedimento de Mumford. O vídeo acima demonstra esse procedimento realizado por artroscopia.
Tenodese ou tenotomia da cabeça longa do bíceps
É muito frequente a coexistência de lesões parciais do bíceps ou sua luxação nos casos que apresentam lesão dos tendões do manguito rotador. Se isso for detectado, o procedimento padrão é a tenodese do tendão da cabeça longa do bíceps. Ele pode ser feito de inúmeros modos e consiste na fixação do bíceps no úmero, retirando ele de seu local original da glenoide, diminuindo sua mobilidade e, consequentemente, a dor originada por ele. Em algumas situações pode ser optado apenas pela tenotomia da cabeça longa do bíceps, retirando ele do seu local, sem sua fixação no úmero.
Como é a anestesia?
A anestesia mais utilizada para esse tipo de cirurgia é a geral. Ela pode ser associada ao bloqueio do plexo braquial, que consiste em uma anestesia local nos nervos que causam dor no ombro e braço. Também existem algumas outras opções de anestesia. Pergunte ao seu médico qual é a preferência e a sua rotina.
O resultado da cirurgia é garantido?
Essa é a cirurgia de ombro mais realizada no mundo. Como esclarecido acima, o resultado vai depender muito do tipo da lesão e de características individuais. Os estudos com as técnicas mais atuais mostram resultados bons e excelentes em 90% dos casos quanto à função. A cicatrização vai ser muito influenciada pelo tamanho da lesão e atrofia muscular. Um estudo atual demonstra uma taxa de cicatrização completa em 75% dos casos, incluindo todos os tipos de lesões. Quando analisadas apenas as lesões de tamanho pequeno ou médio essa taxa é superior a 90%, mas de 60% nas lesões extensas. Podemos dizer que a cirurgia tem uma altíssima taxa de bons resultados, no entanto, não é garantida para 100% dos casos.
A cirurgia causa muita dor?
A dor e a recuperação da cirurgia de reparo do manguito rotador é complexa. A dor após a cirurgia depende também de muitos fatores, como o tipo de anestesia, as medicações utilizadas no pós-operatório, o tamanho da lesão, a tensão do tendão, o tipo de cirurgia (aberta ou por artroscopia), a gravidade da dor antes da cirurgia, a reabilitação pós-operatória e, por fim, a tolerância individual à dor.
Costumo orientar meus pacientes que a cirurgia pode causar uma dor moderada a forte nos primeiros dias do pós-operatório, sendo aliviada e suportável com o uso de medicações adequadas. Existem pacientes que referem dor apenas de leve intensidade nos primeiros dias, assim como também existem outros que apresentam dor de alta intensidade.
A recuperação e melhora da dor completa não é linear. A dor vai melhorando aos poucos e pode levar semanas para apresentar uma melhora completa. No início da reabilitação, a dor pode piorar novamente, pois irão ser iniciados diversos exercícios de alongamento. No inicio do fortalecimento, em geral aos 3 meses, também pode ocorrer desconforto durante os exercícios.
Na média, aos 3 meses de pós-operatório a dor já apresenta um melhora muito significativa e o paciente começa a “esquecer do ombro”. Aos 6 meses a recuperação funcional e de dor já está completa na maioria dos casos. Mas a melhora continua ocorrendo até 2 anos de pós-operatório. Esses valores representam apenas uma média dos casos. Devido às inúmeras variações descritas acima, existem casos com recuperação muito mais rápida, assim como outros que demoram mais para atingir o resultado esperado.
Como é a rotina do pós-operatório da cirurgia de reparo dos tendões do manguito rotador?
Existem muitas variações na conduta pós-operatória, de acordo com a gravidade da lesão, o tipo de cirurgia, a preferência do cirurgião e a experiência do fisioterapeuta. Pergunte ao seu médico qual será a rotina adotada.
Uma tipoia é utilizada de rotina no pós-operatório. O tempo de uso será determinado pelo seu médico. Em geral, varia de 30 a 45 dias. Pode ser utilizada uma tipoia simples ou uma com almofada abdominal.
No texto abaixo exemplifico uma rotina que costumo adotar para casos com lesões completas de tamanho médio.
- Tempo do uso de tipoia: entre 30 a 45 dias (dependendo das características da lesão)
- Início da fisioterapia: 30 dias
- Movimentos ativos do ombro sem peso (atividades diárias): 45 dias
- Dirigir: após 45 dias
- Fortalecimento do ombro na fisioterapia: após 3 meses
- Fortalecimento do ombro na academia: após 4 a 6 meses
Quais são as complicações dessa cirurgia?
A taxa de complicações dessa cirurgia é variável. As complicações mais comuns, conforme o termo de consentimento da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo são mencionados abaixo. Nesse link você pode encontrar o termo completo.
- Infecção profunda: 1-2%
- Rigidez (capsulite adesiva): até 23%
- Re-ruptura: 11%( lesões isoladas de 1 tendão) a 40% ( lesões de mais de 1 tendão)
- Perda da fixação ( soltura do material): 2,5%
- Lesões neurovasculares: até 3%
De acordo com esse consentimento, os fatores que em geral AUMENTAM o risco durante o procedimento e de complicações pós-operatórias são: obesidade, ser fumante, idade avançada, diabetes sem controle adequado, fígado e/ou rim com função rebaixada, hipertensão (pressão alta), má nutrição, má função pulmonar, histórico de doenças relacionadas a sangramento aumentado, doenças crônicas e sistema imune deficitário.
O que fazer se a cirurgia de reparo do manguito rotador não apresentou bom resultado?
Em primeiro lugar é necessário entender quais foram os motivos da falha da cirurgia. Dentre as causas mais comuns, posso citar: a reabilitação insuficiente, outras causas de dor não diagnosticadas (como capsulite adesiva ou hérnia de disco cervical), complicações como distrofia simpático reflexa ou a rigidez do ombro e a falha da cicatrização. Após identificado o motivo, o médico poderá iniciar um tratamento específico para cada complicação, que pode ser com ou sem uma nova cirurgia.
No vídeo abaixo e nesse link você pode entender mais sobre o tratamento das falhas de cicatrização do manguito rotador.
Posts relacionados
Bursite, tendinite e a síndrome do impacto do ombro
O que é a síndrome do impacto do ombro, a bursite e a tendinite?
A bursite é a inflamação da bursa, que é uma bolsa serosa que tem a função de facilitar o deslizamento dos tendões do ombro. Ela é considerada por muitos a causa da doença, o que não é correto. Ela é a consequência de algo de errado que está ocorrendo no ombro, que na maioria dos casos é a doença chamada de síndrome do impacto. A tendinite ou tendinopatia é a inflamação do tendão. No ombro, os tendões mais comumente inflamados são os tendões do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e o tendão da cabeça longa do bíceps.
O que é a síndrome do impacto do ombro, a bursite e a tendinite?
A bursite é a inflamação da bursa, que é uma bolsa serosa que tem a função de facilitar o deslizamento dos tendões do ombro. Ela é considerada por muitos a causa da doença, o que não é correto. Ela é a consequência de algo de errado que está ocorrendo no ombro, que na maioria dos casos é a doença chamada de síndrome do impacto. A tendinite ou tendinopatia é a inflamação do tendão. No ombro, os tendões mais comumente inflamados são os tendões do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e o tendão da cabeça longa do bíceps. Saiba mais sobre a anatomia do ombro.
Existem diversas doenças que causam a bursite e a tendinite, mas a mais comum é conhecida como "Síndrome do Impacto do Ombro". Ela surge de alterações no osso chamado acrômio, considerado o "teto" do ombro, que fica logo acima dos tendões e da bursa (tecido que reveste os tendões). Alguns indivíduos podem desenvolver um "esporão" no acrômio ou possuir esse osso em forma curva ou em gancho e, durante alguns movimentos, pode ocorrer um atrito nos tendões e na bursa.
Diferente tipos de acrômio
Quais as conseqüências da síndrome do impacto?
Com a evolução da doença, a bursa e os tendões (conhecidos como tendões do manguito rotador) podem sofrer um processo inflamatório, que vai gerar a dor no ombro. Se não tratadas, as alterações podem evoluir para problemas ainda mais graves. Surgem, dessa maneira, as lesões dos tendões, mais comuns nos indivíduos acima de 50 anos de idade ou em pacientes que apresentavam uma tendinite grave e sofreram um trauma. Essas lesões podem ser inicialmente parciais e evoluirem para lesões completas ou transfixantes, em que o tendão perde sua inserção no osso. As lesões transfixantes são mais graves e não cicatrizam sozinhas. e, em geral, necessitam de um procedimento cirúrgico para sua correção.
Como evitar a síndrome do impacto?
A formação do "esporão" ou um formato curvo do teto do ombro (acrômio) não pode ser evitada. Porém existem 3 medidas que podem melhorar esse atrito entre os tendões e o acrômio.
Evitar movimentos com o braço acima da altura dos ombros (90° de abdução ou flexão).
Fortalecer os músculos dos tendões do manguito rotador. O fortalecimento dos rotadores externos e internos melhora a coaptação da articulação. Durante a elevação do ombro, existe uma força feita pelo músculo deltóide que traciona todo o osso do úmero para cima. Com a contração dos tendões do manguito, essa força é melhor balanceada e o úmero permanece no seu local de origem, diminuindo a chance de impacto.
Melhora da postura nos indivíduos com os ombros posicionados para frente (protração da escápula)
Qual é o tratamento para a síndrome do impacto?
Além das medidas de prevenção descritas acima, o tratamento tem 2 objetivos: diminuir o processo inflamatório e reequilibrar a força e o alongamento do ombro. Para diminuir a inflamação, diversas medidas podem ser utilizadas dependendo de cada caso. O uso do gelo é recomendado quando tolerado. Medicações anti-inflamatórias por via oral ou injetável podem ser utilizadas. O reequilíbrio da força e do alongamento é feito tradicionalmente através de fisioterapia. Exercícios de alongamento e de fortalecimento são necessários e devem ser individualizados para cada caso. Nos casos em que a dor é muito importante e não regride com as medidas iniciais, uma infiltração pode ser realizada para diminuir a inflamação.
Como é a cirurgia para a síndrome do impacto?
A cirurgia é indicada para a minoria dos casos. A reabilitação deve ser feita corretamente e, na maioria dos casos, gera resultados satisfatórios. No entanto, alguns pacientes não obtém uma melhora da dor e função. Após uma avaliação detalhada do médico especialista em ombro, uma artroscopia (cirurgia por vídeo) pode ser indicada. Nela é feita uma "limpeza" da região acima dos tendões, com ressecção da bursa e do esporão do acrômio. Além disso, é feita a inspeção de todo o ombro e possíveis lesões não vistas nos exames podem ser diagnosticadas e tratadas, como as lesões parciais dos tendões.
Artroscopia para síndrome do impacto. Raspagem do acrômio (acromioplastia)
Lesões do lábio superior (lesões SLAP)
O que é a lesão do lábio superior (SLAP)?
Qual é a consequência da lesão SLAP?
Como é feito o diagnóstico da lesão do lábio superior (SLAP)?
Quais os tipos de lesão do lábio superior (SLAP)?
Qual é o tratamento da lesão do lábio superior (SLAP)?
O que é a lesão do lábio superior (SLAP)?
Para entender a lesão do lábio superior é necessário uma breve orientação sobre a anatomia do ombro e do bíceps. O lábio é uma fibrocartilagem que é fixo na articulação em 360°, como se fosse a borda de um prato. Ele tem diversas funções, mas a principal é aumentar a estabilidade do ombro, evitando que ele se desloque com os movimentos. Clique aqui para saber mais sobre a anatomia do ombro. O bíceps é um músculo do braço que se origina de 2 locais diferentes e se insire no cotovelo. Um desses locais de origem está dentro da articulação do ombro, mais precisamente na parte de cima da glenóide (nome dado a parte da escápula da articulação). O bíceps não se origina diretamente do osso, mas da parte mais superior do lábio (como se fosse ao meio dia de um relógio), que está "grudado" ao osso. O SLAP ocorre quando há uma lesão do lábio nessa sua porção superior, justamente onde há a origem do bíceps. O SLAP pode ser causado por um trauma no ombro, nas luxações do ombro ou por movimentos repetitivos semelhantes ao arremesso, sendo uma das lesões da síndrome do ombro do arremessador
Lesão do lábio superior
Qual é a consequência da lesão SLAP?
Durante movimentos de rotação externa do braço (posição de preparo do arremesso), o tendão da cabeça longa do bíceps exerce um movimento de rotação junto com o ombro. No ombro normal isso não causa repercussão. Mas no ombro com SLAP, essa rotação pode "descascar" o lábio e gerar dor. Essa dor inicialmente ocorre na posição de preparo do arremesso e pode piorar progressivamente por causa de uma inflamação do bíceps (tendinopatia do bíceps), gerando dor mesmo ao repouso.
Como é feito o diagnóstico da lesão do lábio superior (SLAP)?
O diagnóstico do SLAP não é simples. Existem diversos testes de exame físico que podem sugerir a lesão, mas em geral não são específicos para o SLAP (ou seja, podem ser positivos em outras doenças como as lesões dos tendões do manguito rotador). A ressonância magnética é o principal exame para o diagnóstico e, eventualmente, pode ser necessário o uso de contraste intra-articular (injeção de contraste dentro da articulação) para melhorar a sensibilidade do exame.
Quais os tipos de lesão do lábio superior (SLAP)?
A lesão SLAP pode ser isolada ou associada a outros problemas. A associação mais comum é com a luxação do ombro, que também gera uma lesão do lábio, mas na sua porção mais inferior (das 3 às 6 horas de um relógio). O SLAP também pode fazer parte do ombro do arremessador, que apresenta outras lesões e características. Lesões dos tendões do manguito rotador também pode apresentar estar associadas. Existem diferentes tipos de lesão de SLAP. As lesões mais comuns e menos graves são as degenerativas, ou seja, existe apenas uma alteração leve no lábio superior. Essas são as lesões que normalmente estão associadas às lesões do manguito rotador ou ocorrem nos pacientes sedentários acima de 50 anos e não precisam de tratamento, pois não são fonte de dor. As lesões com potencial problema são aquelas em que o lábio se solta do osso e naquelas em que o tendão do bíceps está lesado. Essas lesões podem ser dolorosas e dificultar algumas atividades, principalmente aquelas com o braço para cima e para trás (posição do arremesso).
Tipos de lesão do lábio superior (SLAP)
Qual é o tratamento da lesão do lábio superior (SLAP)?
Nem todas as lesões de SLAP precisam de tratamento. Muitos pacientes tem essa lesão e não tem sintomas ou limitações. Nos indivíduos que praticam esportes e principalmente os arremessadores essa lesão pode gerar limitação funcional, com dimimuição do rendimento esportivo, por perda de força no arremesso ou por dor. Nesses pacientes é necessário um tratamento. A reabilitação é o tratamento de escolha e deve ser feito em todos os casos antes de se discutir sobre a cirurgia. O objetivo da reabilitação é corrigir contraturas do ombro, melhorar a força dos tendões e auxiliar na diminuição de eventuais processos inflamatórios. Além disso, a correção do gesto esportivo é essencial para evitar que a dor ocorra novamente. A reabilitação não corrige a lesão do lábio, que não cicatriza sozinho, mas pode ser suficiente para aliviar a dor na maioria dos casos.
Como é o tratamento cirúrgico da lesão do lábio superior (SLAP)?
Na minoria dos casos de lesão de SLAP que não apresentam resposta com a reabilitação ou nos casos de dor recorrente ou na perda de desempenho esportivo, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A presença de uma lesão SLAP isolada no paciente com pouca dor ou nos pacientes em que a dor é proveniente dos outros tendões, a cirurgia não é recomendada. Nos casos de luxação do ombro, o SLAP pode ser corrigido na mesma cirurgia de correção da luxação Existem 2 opções principais de cirurgia: o reparo da lesão ou a tenodese do bíceps. Ambas podem ser feitas por artroscopia (vídeo), de modo minimamente invasivo. O reparo da lesão de SLAP é realizado atraves da sutura do lábio no osso, feita através do uso de âncoras. Os resultados são satisfatórios, mas o tempo de recuperação é prolongado e há um risco de rigidez ou limitação do movimento de rotação externa do ombro. A tenodese do bíceps é outra opção. Nesse procedimento, o tendão do bíceps é cortado de seu local original (lábio superior) e é reinserido em um túnel no úmero (através de âncoras ou parafusos). O risco de rigidez é menor e a chance de melhora da dor é maior que nos casos de reparo do SLAP, mas existe um pequeno risco de perda de potência no arremesso para os atletas de alta performance.
Opções de tratamento cirúrgico para as lesões do lábio superior (SLAP)
Quais as principais complicações da lesão do lábio superior (SLAP)?
A maior complicação dessas lesões é a dor e diminuição do rendimento nos esportes de arremesso. O desenvolvimento de um cisto no ombro pode ocorrer nessas lesões. São cistos benignos, formados através de um mecanismo de válvula, em que o líquido articular "vaza" do ombro e não retorna, acumulando-se em uma área próxima, mas fora, da articulação. Esses cistos quando pequenos não geram complicações, mas se grandes, podem comprimir um nervo que passa próximo da articulação, chamado de nervo supraescapular. Nos casos de compressão do nervo, pode haver perda de força para rodar o ombro externamente e uma cirurgia pode ser necessária.
Cisto paralabial (ou paralabral) causado pela lesão de SLAP
