Rigidez do cotovelo - Limitação dos movimentos do cotovelo

Porque o cotovelo pode ficar com limitação dos movimentos e quais as principais causas?

O cotovelo é uma das articulações com maior propensão à rigidez ou à limitação dos movimentos e as principais causas da rigidez do cotovelo são:

  • Fraturas ou luxações do cotovelo
  • Imobilização prolongada
  • Artrose (degeneração da cartilagem)
  • Artrose secundária (artrite reumatoide)

Cerca de 12% das lesões traumáticas do cotovelo podem evoluir com limitação dos movimentos (1), mesmo com o tratamento adequado.

As fraturas da região do cotovelo podem acometer diferentes ossos e articulações. A extremidade distal do úmero, a cabeça do rádio e o olécrano ou ulna proximal são os locais mais comumente fraturados e podem ficar desviados de sua posição original após uma fratura, aumentando o risco de incongruência e de artrose (desgaste da cartilagem).

Diferentes tipos de fratura - A) Fratura da extremidade distal do úmero; B) Fratura da cabeça do rádio; C) Fratura do olécrano

Diferentes tipos de fratura - A) Fratura da extremidade distal do úmero; B) Fratura da cabeça do rádio; C) Fratura do olécrano

Também são comuns traumas mais leves em que há uma fratura oculta ou uma lesão da cartilagem (lesão osteocondral). Além disso, pequenos fragmentos de osso ou cartilagem podem se soltar, permanecendo na articulação (corpos livres).

 
Lesão osteocondral do capítulo

Lesão osteocondral do capítulo

 

Após uma fratura ou luxação, além da lesão óssea e da cartilagem, pode haver grande lesão dos tecidos moles ao redor da articulação, incluindo a cápsula articular, ligamentos e músculos. Esses tecidos podem dar origem a um tecido de baixa elasticidade, conhecido como fibrose.

 
Lesão da cápsula articular

Lesão da cápsula articular

 

A rigidez pode ser causada, portanto, pelo desvio dos fragmentos ósseos, por lesões osteocondrais e por artrose (rigidez intrínseca) ou pela fibrose dos tecidos moles (rigidez extrínseca), sendo frequentemente causada por uma combinação de fatores (2).

Quais os tipos de limitações do cotovelo?

O cotovelo normal tem uma amplitude de 150°, sendo a extensão (esticar) normal de 0° e a flexão (dobrar) de 150°, com variações entre os indivíduos. Além do movimento de extensão/flexão, o cotovelo também pode perder os movimentos de rotação do antebraço (pronação/supinação), sendo o normal de 80º.

A limitação dos movimentos é variável e não são todos os casos que necessitam de tratamento. Na literatura médica, é descrito que movimentos de 30° a 130° de extensão e flexão e de 50° de pronação e supinação podem ser considerados como funcionais para as atividades diárias. Mas, na prática, a definição do que é funcional e a escolha de tratar a rigidez depende muito mais da atividade e da expectativa de cada paciente.

 
Amplitude de movimento de um cotovelo rígido: A) Flexão máxima; B) Extensão máxima

Amplitude de movimento de um cotovelo rígido: A) Flexão máxima; B) Extensão máxima

 

A limitação mais comum é a perda da extensão, gerando dificuldade para esticar o cotovelo, sendo causada por contratura da cápsula articular anterior (na frente do cotovelo). Os movimentos de rotação do antebraço são limitados principalmente por alterações na cabeça do rádio ou por sequela de fraturas do antebraço.

 
 

Como é o tratamento da rigidez do cotovelo?

O tratamento da rigidez do cotovelo deve ser individualizado, sendo muito complexo. No entanto, o tratamento adequado pode trazer resultados satisfatórios, mesmo nos casos mais tardios.

Diversas variáveis influenciam a tomada de decisão sobre o tipo de tratamento: atividade e expectativas do paciente, tempo de limitação, grau de perda do movimento, condição da cartilagem (normal ou com diferentes graus de artrose) e da condição do osso. Todas essas variáveis devem ser avaliadas por um especialista em cotovelo e discutidas com o paciente.

Existem diversos tipos de tratamento, que podem ser utilizados em combinação para o ganho da amplitude de movimento do cotovelo.

Prevenção

A movimentação precoce do cotovelo é o melhor método para a prevenção da rigidez após uma fratura (tratada com cirurgia ou não). Infelizmente, nem todas as fraturas podem ser mobilizadas precocemente e o risco benefício da movimentação precoce deve ser discutida com seu médico.

Nas lesões do ombro ou do antebraço, a imobilização prolongada do cotovelo (com o uso de tipóia ou gessos) também pode gerar rigidez, sendo importante estar atento à realização de movimentos do cotovelo, desde que liberados pelo seu médico.

Alongamentos

Os alongamentos são a principal base do tratamento da rigidez de cotovelo. Apesar de sua grande importância, são comumente realizados de modo indevido, com a realização de manipulação forçada. Alongamentos leves, realizados de modo padronizado e diversas vezes ao dia podem gerar resultados mais satisfatórios e menos dolorosos do que a manipulação forçada. Alongamentos com contração ativa dos músculos antagônicos também apresentam boa eficácia. Existem também diversas técnicas de terapia manual que podem auxiliar no ganho de amplitude.

 
Alongamento do cotovelo para ganho de extensão, realizado de modo leve e progressivO

Alongamento do cotovelo para ganho de extensão, realizado de modo leve e progressivO

 

Órteses

As órteses também tem um papel fundamental na rigidez do cotovelo, pois auxiliam no alongamento de partes moles. As mesmas podem ser estáticas (não permitem movimentos) ou dinâmicas (permite movimento). Diversos estudos médicos 3 demonstram a eficácia do uso das órteses termoplasticas, com um ganho médio de 40° da amplitude de movimento do cotovelo.

 
Órteses utilizadas para ganho da amplitude de movimento do cotovelo. As imagens acima foram fornecidas pela equipe de Terapia Ocupacional do IOT HCFMUSP, sob chefia da terapeuta Maria Cândida Luzo

Órteses utilizadas para ganho da amplitude de movimento do cotovelo. As imagens acima foram fornecidas pela equipe de Terapia Ocupacional do IOT HCFMUSP, sob chefia da terapeuta Maria Cândida Luzo

 

CPM

A CPM (continuous passive motion) é um método que permite a movimentação lenta e progressiva do cotovelo através do uso de uma máquina. É utilizada principalmente após as liberações cirúrgicas, realizando diversos ciclos de movimentação ao dia, visando diminuir o risco de fibrose e novas contraturas. Seu uso apresenta baixo risco, mas ainda faltam evidências na literatura médica de sua maior eficiência quando comparada aos alongamentos manuais isolados.

 
Aparelho de "continuous passive motion" (CPM

Aparelho de "continuous passive motion" (CPM

 

Quando os alongamentos não devem ser iniciados?

As deformidades ósseas e aquelas da articulação (cartilagem) podem ou não contribuir para a rigidez, sendo comum a necessidade de exames subsidiários, como a tomografia computadorizada, para definir o papel das deformidades na rigidez.

Nos casos com deformidades importantes, as mesmas deverão ser corrigidas antes da tentativa de ganho da amplitude de movimento. Nos casos sem deformidades, os alongamentos podem ser iniciados.

Quais são as opções de cirurgias para o tratamento das limitações de movimento do cotovelo?

O tratamento cirúrgico pode ser indicado quando há falha do tratamento conservador adequado por no um mínimo de 4 meses. Também é necessário nos casos com deformidade óssea ou articular e naqueles com artrose mais avançada. Existem diversas técnicas possíveis e seu risco-benefício deve ser discutido com cada paciente. Independente da técnica utilizado, os resultados podem ser satisfatórios e a literatura médica demonstra ganhos médios de 50° com as diferentes técnicas de liberação. Abaixo abordaremos apenas as técnicas de liberação e de artroplastia, pois as correções das deformidades são extremamente complexas e individualizadas. Após esse tipo de tratamento cirúrgico, a reabilitação adequada é fundamental para que a recidiva da rigidez não ocorra.

Artroscopia

A artroscopia do cotovelo permite a liberação das contraturas de partes moles através de uma cirurgia menos invasiva. No entanto, nos casos mais graves ou naqueles com artrose ou deformidades articulares, a artroscopia apresenta resultados pouco satisfatórios.

 
Artroscopia para a liberação do cotovelo

Artroscopia para a liberação do cotovelo

 

Liberação aberta

A liberação do cotovelo de modo aberto é uma cirurgia complexa e existem poucos estudos de boa qualidade comparando essa técnica com a cirurgia artroscópica. No entanto, sabemos que é uma cirurgia eficaz para o ganho de movimento. No entanto, a reabilitação pós-operatória deve ser intensiva, para diminuir o risco de recidiva da rigidez.

 
 

Artroplastia de interposição

É uma técnica reservada para os casos de rigidez associado a perda da cartilagem, principalmente nos indivíduos mais jovens e ativos. Nessa técnica, um tecido (de outras partes do paciente ou de doadores) irá revestir a cartilagem degenerada, criando uma superfície deslizante que diminuirá o risco de recidiva de rigidez e de dor. Também é uma técnica complexa, com risco de falha e complicações, porém pode trazer resultados satisfatórios em 70% dos casos 4.

 
Ilustração da artroplastia de interposição

Ilustração da artroplastia de interposição

 

Artroplastia (prótese)

A artroplastia é a substituição da cartilagem por um implante metálico. A artroplastia pode ser realizada apenas na cabeça do rádio, que é um procedimento menos complexo e com poucos riscos, ou pode ser realizada no úmero e na ulna, sendo chamado de artroplastia total do cotovelo. A artroplastia total do cotovelo é realizada nos pacientes com baixa demanda e quando há grave artrose ou deformidade articular.

 
A) Artroplastia da cabeça do rádio; B) Artroplastia total do cotovelo

A) Artroplastia da cabeça do rádio; B) Artroplastia total do cotovelo

 

Para médicos ou reabilitadores, indico um capítulo de livro que escrevemos para o livro Clínica Ortopédica, do Hospital das Clínicas, disponível na biblioteca do IOT HCFMUSP.


Referências

1 : Myden C, Hildebrand K. Elbow joint contracture after traumatic injury. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:39-44.

2 : O’Driscoll S. Continuous passive motion. In: Morrey BF, SanchezSotelo J, eds. The elbow and its disorders. 4a ed. Saunders: Elsevier, 2009; 160e3

3 : Müller AM, Sadoghi P, Lucas R, Audige L, Delaney R, Klein M et al. Effectiveness of bracing in the treatment of nonosseous restriction of elbow mobility: a systematic review and meta-analysis of 13 studies. J. Shoulder Elbow Surg., 2013)

4 : Cheng SL, Morrey BF. Treatment of the mobile, painful arthritic elbow by distraction interposition arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2000;82(2):233–8.

5 : Benegas E, Gracitelli M. Rigidez do cotovelo. In: Barros Filho TEP, Camargo OP, Camanho GL. Clínica Ortopédica. 1a ed. Manole, 2012; 781-191.

Luxação do cotovelo

O que é a luxação do cotovelo?

A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem. A articulação do cotovelo tem um formato que dificulta a luxação, ou seja, é uma articulação estável. Esse é um dos motivos de ser muito menos comum a luxação do cotovelo do que a do ombro. Mas traumas de maior intensidade podem gerar a luxação do cotovelo. O tipo de trauma mais comum é aquele em que o indivíduo sofre uma queda com o cotovelo esticado e apoiado no chão.

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O que deve ser feito logo após a luxação do cotovelo?

Logo após a luxação a dor e limitação dos movimentos é intensa. Diferentemente da luxação do ombro, a luxação do cotovelo com muita frequência tem fraturas associadas e uma radiografia sempre deve ser feita antes de colocar a articulação no lugar (redução). O paciente deve manter seu cotovelo em repouso, imobilizado se possível e procurar um serviço médico imediatamente. Após a avaliação clínica e radiográfica, o médico realizará a redução. As manobras de redução são mais complexas que a do ombro e recomendamos que sempre seja realizada por um ortopedista. Uma anestesia local ou sedação podem ser realizadas antes da redução. Após a redução, novas radiografias serão realizadas para se assegurar da redução correta e da ausência de fraturas. Se houver suspeita de fraturas, uma tomografia computadorizada poderá ser solicitada. A ressonância magnética não é feita de rotina, sendo indicada nos casos em que há dúvida sobre a necessidade de cirurgia ou nas suspeitas de lesão da cartilagem.

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Quais os tipos de luxação do cotovelo?

A luxação do cotovelo pode ser isolada ou associada a fraturas. Nos casos isolados, o tratamento após a redução é, em geral, não operatório. Alguns casos podem ter fraturas associadas e o seu tratamento é mais complexo, sendo necessária a cirurgia em muitas situações. As fraturas associadas mais comuns são a da cabeça do rádio e/ou do coronóide. Nos casos em que há luxação + fratura da cabeça do rádio + fratura do coronóide, o tratamento é mais complexo e a lesão recebe o nome de "tríade terrível" do cotovelo.

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Qual é o tratamento da luxação do cotovelo após a redução?

Nos casos em que não há fraturas e o cotovelo não apresenta sinais clínicos de instabilidade, ou seja, risco de deslocamento aos movimentos leves, o tratamento é não operatório. O tipo de imobilização será individualizada pelo médico, mas de modo geral, a imobilização não deve ser prolongada. Imobilização total por mais de 2 semanas aumenta o risco de rigidez de cotovelo e o tempo de recuperação pode se tornar prolongado. Nos casos com fraturas associadas, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, exceto nos casos de fraturas incompletas ou sem desvio. As cirurgias são complexas, pois o cotovelo deverá permanecer estável após a cirurgia para permitir uma movimentação precoce.

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Quais as principais complicações da luxação do cotovelo?

A luxação do cotovelo sem fraturas em geral tem bons resultados. Nos casos de luxação sem fraturas ocorre uma cicatrização suficiente dos ligamentos e, como o cotovelo apresenta um formato ósseo estável, o risco de novas luxações é pequeno. Em alguns raros casos com lesão completa de todos os ligamentos e músculos, o cotovelo pode permanecer muito instável e pode ser necessária a cirurgia para reparo dos ligamentos.

A complicação mais comum após a luxação isolada é a rigidez de cotovelo, causada em geral por um tempo de imobilização prolongado. Seu tratamento é complexo, sendo associado o uso de órteses seriadas para alongamento à fisioterapia. Evitamos movimentos de manipulação forçada do cotovelo pois podem levar a maior sangramento articular e piora da rigidez. Nos casos sem melhora com alongamentos, uma cirurgia pode ser necessária.

Por outro lado, luxações associadas a fraturas são muito mais graves e apresentam diversas complicações. Pode ocorrer instabilidade (risco de novas luxações), perda de movimentos, ossificações fora do local normal e até lesões neurológicas. Seu tratamento é complexo e recomendamos que seja realizado por um especialista em ombro e cotovelo ou em cirugia do trauma.

 
Caso de luxação associada a fraturas, em que foi necessário uma cirurgia para fixação dos ligamentos e colocação de uma prótese na cabeça do rádio

Caso de luxação associada a fraturas, em que foi necessário uma cirurgia para fixação dos ligamentos e colocação de uma prótese na cabeça do rádio