O que é a Síndrome do Espaço Quadrangular?

A Síndrome do Espaço Quadrangular é uma condição rara que ocorre quando o nervo axilar ou a artéria circunflexa posterior do úmero são comprimidos ao passarem pelo espaço quadrangular, uma pequena abertura localizada entre o músculo redondo menor, o músculo redondo maior, o úmero e a cabeça longa do tríceps. Essa síndrome pode resultar em dor, fraqueza muscular e parestesia no ombro e no braço.

Quais são as causas da Síndrome do Espaço Quadrangular?

A compressão do nervo axilar ou da artéria circunflexa posterior do úmero pode ser causada por diversas condições, incluindo traumas diretos, esforços repetitivos, hipertrofia muscular, ou até mesmo variações anatômicas. Esportes que envolvem movimentos repetitivos de abdução e rotação externa do ombro, como o arremesso, são particularmente associados a essa síndrome.

Quais são os sintomas da Síndrome do Espaço Quadrangular?

Os sintomas mais comuns incluem dor na região posterior do ombro, fraqueza muscular no deltoide e parestesia na área inervada pelo nervo axilar. Em casos mais graves, pode haver uma diminuição perceptível da força do músculo deltoide e atrofia muscular. Além disso, pode ocorrer comprometimento da circulação sanguínea.

Detalhamento dos Sintomas:

A dor geralmente é localizada na parte posterior do ombro, podendo irradiar para o braço.
Fraqueza na rotação externa do ombro, especialmente em casos com lesão associada do músculo infraespinal.

Como é feito o diagnóstico da Síndrome do Espaço Quadrangular?

O diagnóstico é baseado em uma combinação de história clínica, exame físico e exames de imagem. Testes específicos durante o exame físico, como a manobra de abdução com rotação externa do ombro, podem reproduzir os sintomas. Exames de imagem, como a ressonância magnética ou a angiografia por tomografia computadorizada, são úteis para visualizar a compressão do nervo e da artéria e avaliar a presença de qualquer anomalia anatômica. A condição pode ser subdiagnosticada e não valorizada em exames de imagem se não houver fraqueza clínica significativa.

Exemplo de Laudo de Ressonância: "Observa-se atrofia do músculo redondo menor, sugerindo possível compressão crônica do nervo axilar no espaço quadrangular."

Ressonância magnética demonstrando atrofia do redondo menor

Exemplo de arteriografia (exame para ver o fluxo arterial) de paciente com síndrome do espaço quadrangular. As imagens mostram o fluxo normal e como ele é afetado ao mover o ombro
Imagens: (a) Fluxo normal no ombro direito em posição neutra; (b) Compressão da artéria no ombro direito ao levantar o braço em abdução e rotação externa (posição de arremesso); (c) Fluxo normal no ombro esquerdo em posição neutra; (d) Fluxo normal no ombro esquerdo ao levantar o braço em abdução e rotação externa (posição de arremesso).

Quais são as opções de tratamento conservador?

O tratamento conservador é geralmente a primeira linha de abordagem e inclui fisioterapia para fortalecer os músculos ao redor do ombro, principalmente os rotadores externos (rotação lateral). Modificações na atividade e o uso de anti-inflamatórios e relaxantes musculares também podem ser recomendados para aliviar os sintomas. Na fase aguda, podem ser usadas medicações para dor de padrão neuropático.

Quais são as principais opções de tratamento cirúrgico?

Nos casos em que o tratamento conservador não proporciona alívio adequado, pode ser considerada a intervenção cirúrgica. A cirurgia visa descomprimir o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero, removendo ou ajustando estruturas que possam estar causando a compressão. Procedimentos como a ressecção do espaço quadrangular ou a remoção de anomalias ósseas são os mais realizados.

Referências

Sintomas Venosos

Quando a veia subclávia é comprimida, pode haver sintomas relacionados à circulação sanguínea:

Inchaço: O braço pode inchar, especialmente após atividades físicas ou ao final do dia. Esse inchaço pode ser acompanhado de uma sensação de peso ou desconforto.
Cianose: A pele do braço afetado pode apresentar uma coloração azulada ou arroxeada, indicando que o sangue venoso não está retornando adequadamente ao coração.
Dor: A dor na forma venosa da SDT é geralmente um desconforto surdo e constante, que pode se intensificar com a elevação do braço.

Sintomas Arteriais

Embora menos comum, a compressão da artéria subclávia pode levar a sintomas graves:

Frieza e Palidez: O braço afetado pode parecer mais frio e pálido em comparação ao outro braço, especialmente após atividades que aumentam a demanda sanguínea.
Dor Isquêmica: A dor causada pela falta de fluxo sanguíneo (isquemia) pode ser intensa e aumentar durante o exercício físico. Essa dor pode se espalhar do ombro para o braço e, em alguns casos, para o peito.
Pulsos Reduzidos: Em casos graves, o pulso radial (no pulso) pode estar diminuído ou ausente, indicando um comprometimento significativo do fluxo arterial.

Sintomas Gerais e Considerações Adicionais

Pacientes com Síndrome do Desfiladeiro Torácico podem apresentar uma combinação desses sintomas, dependendo de quais estruturas estão comprimidas. Além dos sintomas específicos, os pacientes frequentemente relatam sensação de fadiga no braço, especialmente após uso prolongado ou repetitivo. O diagnóstico precoce e a avaliação cuidadosa dos sintomas são fundamentais para evitar complicações e iniciar o tratamento adequado.

Os fisioterapeutas e ortopedistas devem estar atentos a esses sinais, especialmente quando os sintomas se apresentam de maneira vaga ou intermitente, já que a síndrome pode ser confundida com outras condições ortopédicas, como tendinites, bursites ou até mesmo problemas na coluna cervical.

Como é feito o diagnóstico da Síndrome do Desfiladeiro Torácico?

O diagnóstico é baseado em uma avaliação clínica detalhada, que inclui a história do paciente, exame físico e manobras provocativas específicas. Exames de imagem como a ressonância magnética, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada podem ajudar a identificar compressões e anomalias anatômicas. Estudos neurofisiológicos também podem ser úteis para avaliar a condução nervosa e confirmar a compressão nervosa.

Como é feito o exame físico para a Síndrome do Desfiladeiro Torácico?

O exame físico é uma etapa fundamental na avaliação da síndrome do desfiladeiro torácico. Durante o exame, o médico ou fisioterapeuta busca identificar sinais de compressão nervosa, venosa ou arterial no desfiladeiro torácico. O exame físico pode incluir uma série de manobras e testes específicos para provocar ou aliviar os sintomas, ajudando a confirmar o diagnóstico. Aqui estão alguns dos principais testes e manobras realizados:

Teste de Adson
No teste de Adson, o paciente é instruído a estender o pescoço, virar a cabeça para o lado afetado e inspirar profundamente enquanto o examinador palpa o pulso radial. Uma diminuição ou desaparecimento do pulso sugere compressão da artéria subclávia, indicando um possível desfiladeiro torácico.

Teste de Roos (Teste de Manobra de Elevação dos Braços)
Para realizar o teste de Roos, o paciente eleva ambos os braços acima da cabeça com os cotovelos dobrados a 90 graus. O paciente então abre e fecha as mãos repetidamente por até três minutos. O teste é positivo se o paciente relatar dor, formigamento, dormência ou se a força diminuir significativamente antes do final do teste. Este teste é útil para avaliar a compressão neurovascular, especialmente do plexo braquial.

Teste de Wright
Neste teste, o braço do paciente é abduzido e externamente rotacionado enquanto o examinador palpa o pulso radial. O teste é considerado positivo se houver uma diminuição do pulso ou se os sintomas forem reproduzidos, sugerindo compressão no desfiladeiro torácico.

Teste de Compressão Costoclavicular
O paciente é posicionado com os ombros para trás, em uma postura militar, com o peito para frente e a cabeça ereta. O examinador então comprime as clavículas contra a primeira costela. O teste é positivo se o pulso radial diminuir ou se houver reprodução dos sintomas, sugerindo compressão entre a clavícula e a primeira costela.

Teste de Halsted
Também conhecido como teste de depressão escapular, o examinador aplica pressão para baixo no ombro do paciente enquanto o pescoço é estendido e a cabeça é virada para o lado oposto. A diminuição do pulso radial ou o aparecimento de sintomas indicam uma possível compressão na região do desfiladeiro torácico.

Inspeção e Palpação
Além dos testes específicos, o exame físico também inclui a inspeção visual e a palpação das áreas envolvidas. O examinador procura por assimetria, atrofia muscular, e palpação de áreas de tensão ou dor. A postura do paciente, como ombros caídos ou cifose, também pode ser avaliada, pois essas características podem contribuir para a compressão no desfiladeiro torácico.

Esses testes ajudam a avaliar a funcionalidade do desfiladeiro torácico e a identificar as áreas específicas de compressão que causam os sintomas. Embora nenhum desses testes seja 100% preciso sozinho, uma combinação de resultados positivos em vários testes pode aumentar a suspeita diagnóstica da síndrome do desfiladeiro torácico.

Exames de Imagem no Diagnóstico da Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Os exames de imagem desempenham um papel crucial no diagnóstico e na avaliação da Síndrome do Desfiladeiro Torácico, ajudando a identificar compressões e anomalias estruturais que podem não ser evidentes apenas no exame físico. Aqui estão os principais exames de imagem utilizados:

Radiografia (Raio-X)
A radiografia simples é frequentemente o primeiro exame de imagem realizado. Ela pode revelar anomalias ósseas, como costelas cervicais, hipertrofia da primeira costela ou alterações na clavícula, que podem contribuir para a compressão das estruturas neurovasculares no desfiladeiro torácico.

Ultrassonografia
A ultrassonografia com doppler é uma ferramenta útil para avaliar a compressão dinâmica das artérias e veias à medida que o paciente realiza movimentos que exacerbam os sintomas. Ela também pode ser usada para visualizar a presença de trombose venosa associada à síndrome venosa do desfiladeiro torácico e pode avaliar redução do fluxo arterial e venoso com as manobras.

Tomografia Computadorizada (TC) com Angiografia
A tomografia computadorizada com angiografia é particularmente útil para avaliar a compressão das estruturas vasculares, como a artéria subclávia. Este exame pode ser realizado em diferentes posições dos braços para simular as posturas que desencadeiam os sintomas, ajudando a identificar a localização exata da compressão.

Ressonância Magnética (RM)
A ressonância magnética é considerada o exame de escolha para a avaliação detalhada dos tecidos moles, incluindo os nervos do plexo braquial, músculos e tendões. A RM pode identificar anomalias estruturais, como músculos anômalos ou fibroses, que podem contribuir para a compressão. Além disso, a RM pode ser usada para avaliar a qualidade muscular e a presença de atrofia em casos de compressão nervosa crônica.

Angiografia por Ressonância Magnética (MRA)
A MRA é uma variação da RM que permite a visualização dos vasos sanguíneos sem a necessidade de contraste iodado. Este exame é útil para avaliar a compressão das artérias e veias e pode ser realizado em diferentes posições dos braços para reproduzir os sintomas.

Angiografia Convencional
Embora menos comum, a angiografia convencional pode ser realizada para uma avaliação detalhada das artérias e veias. Este exame invasivo envolve a injeção de contraste diretamente nos vasos sanguíneos e pode ser usado quando outros exames não fornecem informações conclusivas.

Estudos Dinâmicos de Imagem
Estudos de imagem dinâmicos, como a RM ou a TC realizadas em diferentes posições dos braços (por exemplo, com os braços acima da cabeça), são fundamentais para diagnosticar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico, pois podem mostrar a compressão que ocorre apenas em certas posturas. Estes estudos ajudam a diferenciar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico de outras condições que podem ter sintomas semelhantes.

Esses exames de imagem, quando utilizados em conjunto com o exame físico e a avaliação clínica, são essenciais para confirmar o diagnóstico de Síndrome do Desfiladeiro Torácico, identificar o local exato da compressão e planejar o tratamento mais adequado para cada paciente.

Quais são as opções de tratamento conservador?

O tratamento conservador é a primeira linha de abordagem, especialmente para a forma neurogênica. Inclui fisioterapia para corrigir a postura e melhorar a biomecânica, uso de medicamentos anti-inflamatórios e modificações nas atividades diárias. A fisioterapia focada no controle da dor e no reequilíbrio muscular pode ajudar a aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Quais são as principais opções de tratamento cirúrgico?

Nos casos em que o tratamento conservador falha, a cirurgia pode ser necessária. A descompressão cirúrgica é realizada por cirurgiões torácicos ou vasculares, que removem a primeira costela ou seccionam os músculos escaleno anterior e médio para liberar o espaço de compressão. É importante que ortopedistas estejam atentos a essa condição, pois muitas vezes são os primeiros a avaliar pacientes com sintomas, que podem ser confundidos com problemas da coluna cervical, do ombro ou do cotovelo.