Evolução das lesões do manguito rotador



Entenda a evolução das lesões dos tendões do manguito rotador

O entendimento da evolução natural das lesões do manguito rotador é fundamental para o correto planejamento e acompanhamento de quem possui tal lesão, principalmente quando for decidido o tratamento conservador e acompanhamento sem o tratamento cirúrgico.

Toda rotura de um tendão do manguito rotador (supraespinal, infraespinal e subescapular) apresenta algum risco de progressão. Caso queira ler sobre as roturas do manguito rotador, clique aqui.

Essa piora pode ocorrer na extensão (ou largura da lesão) ou no seu grau de retração. A retração é a distância do tendão do seu local original. A progressão também pode ocorrer no grau de atrofia desses músculos, que podem ficar preenchidos por gordura.

Rotura do manguito rotador - Extensão da lesão

Rotura do manguito rotador - Extensão da lesão

Rotura do manguito rotador - Retração da lesão

Rotura do manguito rotador - Retração da lesão

Manguito rotador normal

Manguito rotador normal

Manguito rotador com atrofia gordurosa

Manguito rotador com atrofia gordurosa

Diferentes gravidades das lesões do manguito rotador

  1. Normal
  2. Lesões parciais
  3. Lesões transfixantes (ou completas) sem retração
  4. Lesões transfixantes (ou completas) com retração até o tubérculo
  5. Lesões transfixantes (ou completas) com retração até a metade da cabeça do úmero
  6. Lesões transfixantes (ou completas) com retração até a glenoide
  7. Artropatia do manguito rotador

O vídeo abaixo exemplifica a piora da retração da lesão do tendão do supraespinal (o tendão do manguito rotador que mais sofre rotura).

O aumento da rotura do manguito rotador causa dor?

É necessário deixar claro que nem todas as roturas do manguito rotador causam dor. Muitas roturas parciais pequenas podem ocorrer ao longo da vida sem causar nenhum sintoma, assim como algumas lesões completas. Alguns estudos interessantes mostram essa realidade. Um estudo populacional (Minagawa et al.) demonstrou que as lesões completas do manguito rotador são mais comuns quanto maior a idade, variando de 10 a 37%. Desses indivíduos, até 65% podem ser assintomáticos, ou seja, não sentir nenhuma dor.

PREVALÊNCIA de roturas coMpletas de acordo com a idade. Fonte: Minagawa et al.

PREVALÊNCIA de roturas coMpletas de acordo com a idade. Fonte: Minagawa et al.

Taxa de pacientes Com lesões completas do manguito rotador sem dor (assIntomáticOs) ou com dor (sintomáticos)

Taxa de pacientes Com lesões completas do manguito rotador sem dor (assIntomáticOs) ou com dor (sintomáticos)

Quais os riscos de progressão da lesão do manguito rotador?

Existem diversos riscos na progressão das roturas do manguito rotador. Elas podem passar a ser dolorosas ou piorar a gravidade da dor, apesar de não ocorrer em todos os casos. Também pode ocorrer diminuição de força do ombro, principalmente para levantar o braço ou fazer a rotação para fora (rotação externa ou lateral).

As complicações mais temidas são as de longo prazo.

Roturas pequenas podem se tornar extensas e isso pode complicar as chances de sucesso de eventuais reparos cirúrgicos. Elas podem se tornar mais retraídas e degeneradas, aumentando o risco de não cicatrizarem adequadamente, piorando a função e força do ombro ou aumentando ainda mais a dor. Leia mais sobre a cicatrização das lesões do manguito rotador nesse link.

Outro risco temido é que o indivíduo desenvolva um desgaste da cartilagem do ombro. Esse desgaste é conhecido como “artropatia do manguito rotador” e pode ocorrer no longo prazo de pacientes com roturas do manguito rotador que apresentem progressão. Nessa situação, muitos pacientes apresentam limitação importante da força do ombro e dor frequente. Na artropatia do manguito rotador a tentativa de reparo dos tendões não alcança bons resultados e pode ser necessária a cirurgia de “artroplastia reversa”. Leia mais sobre esse assunto nesse link.

Quais os fatores de risco para progressão da rotura do manguito rotador?

De acordo com alguns estudos, os principais fatores de risco para a progressão são: as lesões completas (transfixantes), de tamanho médio (1 a 3 cm de retração) e as lesões em pacientes tabagistas. Também são fatores de risco relativo: gênero masculino, lesão no ombro do lado dominante e algum tipo de trauma.

Como saber se a lesão do manguito rotador progrediu ou aumentou?

Infelizmente, a dor não é um ótimo parâmetro para avaliação a piora da lesão, conforme demonstrado por alguns estudos. Se o indivíduo tinha uma rotura do manguito rotador e não sentia nada, quando passar a ter dor isso pode significar que a lesão aumentou. De acordo com o estudo de Keener et al., isso ocorreu em quase metade dos pacientes (47%). Nos pacientes que já tinham alguma dor, a piora da mesma é um parâmetro ainda pior. Para termos uma idéia, o estudo de Yamamoto et al. demonstrou que dos pacientes que apresentaram alguma progressão (em geral de 2mm), apenas em 23% deles a dor aumentou. Ou seja, a cada 100 pacientes em que a lesão aumentou 2mm, cerca 77 não sentiram piora da dor no ombro.

Também não conhecemos ao certo como essa progressão pode ser evitada sem a cirurgia. Não existem estudos demonstrando que se o paciente evitar determinados movimentos as lesões não vão progredir.

Os exames de imagem (ressonância ou ultrassonografia) são os mais precisos para avaliar a progressão da lesão do manguito rotador. Caso orientado pelo seu médico, pode ser necessário realizá-los periodicamente quando for escolhido o tratamento conservador para as roturas completas do manguito rotador.

Apesar de toda essa preocupação com o aumento das lesões, devemos destacar que pode ser possível sim conviver com roturas do manguito rotador sem grandes repercussões no médio prazo. Em um estudo que acompanhou pacientes com roturas completas por 5 anos, os autores observaram que 75% dos casos permaneceram assintomáticos com o tratamento não operatório, com ótimos índices de qualidade de vida.

Se você possui uma rotura do manguito rotador, procure um ortopedista especialista em ombro para o seu tratamento e acompanhamento.

Referências bibliográficas

  • Yamamoto N, Mineta M, Kawakami J, Sano H, Itoi E. Risk factors for tear progression in symptomatic rotator cuff tears: a prospective study of 174 shoulders. The American journal of sports medicine. 2017 Sep;45(11):2524-31.
  • Gladstone JN, Bishop JY, Lo IK, Flatow EL. Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med. 2007;35(5):719-728.
  • Hebert-Davies J, Teefey SA, Steger-May K, Chamberlain AM, Middleton W, Robinson K, Yamaguchi K, Keener JD. Progression of Fatty Muscle Degeneration in Atraumatic Rotator Cuff Tears. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2017 May;99(10):832-9.
  • Boorman RS, More KD, Hollinshead RM, Wiley JP, Mohtadi NG, Lo IKY, Brett KR. What happens to patients when we do not repair their cuff tears? Five-year rotator cuff quality-of-life index outcomes following nonoperative treatment of patients with full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Mar;27(3):444-448. doi: 10.1016/j.jse.2017.10.009.
  • Keener JD, Galatz LM, Teefey SA, Middleton WD, Steger-May K, Stobbs-Cucchi G, Patton R, Yamaguchi K. A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic degenerative rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2015 Jan 21;97(2):89-98. doi: 10.2106/JBJS.N.00099. PubMed PMID: 25609434;
  • Minagawa H, Yamamoto N, Abe H, et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village. J Orthop. 2013;10(1):8-12. Published 2013 Feb 26. doi:10.1016/j.jor.2013.01.008

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